Orijinal Araştırma

Olgular ve Literatür Eşliğinde Füzyon Yapılan ve Füzyon Yapılmayan Servikal Anteriyor Mikrodiskektomili Hastaların Sonuçlarının Radyolojik ve Klinik Olarak Karşılaştırılması

10.4274/jarem.galenos.2019.2545

  • Necati Kaplan
  • Yener Akyuva
  • Göksel Güven
  • Serdar Kabataş
  • Murat Taşkın

Gönderim Tarihi: 03.10.2018 Kabul Tarihi: 19.03.2019 J Acad Res Med 2020;10(1):48-56

Amaç:

Bu çalışmada anteriyor servikal mikrodiskektomi cerrahisinde füzyon yapılan ve yapılmayan hastaların klinik ve radyolojik takip ve sonuçlarını birbirleri ile karşılaştırılarak anteriyor servikal diskektomi ve füzyonlu (ACDF) füzyonsuz anteriyor servikal diskektomiye olan üstünlüğünü göstermek istedik.

Yöntemler:

2001 ve 2005 yılları arasında servikal disk hastalığı tanısıyla anteriyor servikal girişim uygulanan hastalardan 67 olgu bu çalışmaya dahil edildi. Hastalardan 25 olguya füzyonsuz anteriyor servikal mikrodiskektomi uygulandı. Otuz bir olguya kafes sistemi, osteoindüktif greft materyali (demineralize kemik matrisi), 11 olguya ise kafes sistemine ek olarak plak kullanılarak füzyonlu anteriyor servikal mikrodiskektomi uygulandı. Ortalama takip süresi ACD grubunda 12 ay (6 ay-18 ay) idi. ACDF grubunda ise ortalama takip süresi 12 ay (6 ay-18 ay) idi. ACD ve ACDF uygulanan hastaların tamamı postoperatif erken dönem, 6 ay ve 12 ay sonunda çekilen direkt servikal grafılerle ve Odom kriterlerine göre değerlendirildi.

Bulgular:

Çalışma grubunu oluşturan 67 hastanın 25’ine ACD, 42’sine ACDF uygulandı. ACD grubundaki hastaların ortalama yaşı 41 (en küçük 29, en büyük 59), ACDF grubundakilerin ortalama yaşları 46 (en küçük 30, en büyük 69) idi. Fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). ACDF uygulanan hastalarda intervertebral disk yüksekliği ve foramen yüksekliğinde azalma görülmedi. ACDF hastalarında kifoza gidiş görülmedi.

Sonuç:

ACD ve ACDF yapılan hastaların 24 ay boyunca yapılan takiplerinde; ACDF yapılan hastalarda ACD yapılan hasta grubuna göre intervertebral disk yüksekliği, foramen yüksekliği ve servikal lordozun korunduğu görüldü. Hiçbir hastada intervertebral kafesin servikal korpuslara gömüldüğü görülmedi. Klinik ve radyolojik tüm bulguların takibi sonucunda ACDF yapılan hastaların ACD yapılan hastalara göre klinik ve radyolojik sonuçlarının daha iyi olduğu görüldü. Literatürde halen anteriyor servikal mikrodiskektomide füzyon gerekliliği ve enstrümentasyon kullanımı tartışılmaktadır. Bu nedenle çalışmamızın sonuçları ileri dönemde yapılacak araştırmalara katkıda bulunması açısından anlamlı olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Servikal disk hernisi, anteriyor servikal diskektomi, füzyon, kafes

GİRİŞ

Servikal disk hernisi (SDH) omurilik ve kökleri etkileyen, hayatın en sık otuzlu yaşlarında karşılaşılan bir hastalıktır. SDH, radikülopati/miyelopati gelişmesine neden olabilir (1,2). Bu hastalığa yönelik ilk cerrahi tedavi, posteriyor yaklaşımla Sir Victor Horsley tarafından 1895 tarihinde uygulanmıştır, fakat daha sonraları anteriyordan yaklaşımlar daha popüler ve başarılı olmuştur. Smith ve Robinson 1955 yılında, Cloward ise 1958 yılında anteriyor servikal diskektomi ve füzyon (ACDF) yöntemini ilk defa tanımlamışlardır. Bu dönemden sonra SDH’de anteriyor yaklaşım tercih edilir hale gelmiştir (2). Fakat 1960 yılında Hirch’in anteriyor servikal diskektomiyi (ACD) füzyon olmadan uygulayarak başarılı sonuçlar alması füzyon gerekliliği konusunda bazı tartışmalara yol açmıştır (2,3).

Yakın zamanda servikal vertebrada instabilitenin geliştiği durumlarda anteriyordan servikal vertebraya servikal plak yerleştirilerek yapılan stabilizasyon ve füzyon için geliştirilen enstrümantasyonlar SDH cerrahisinde yeni bir dönemi başlatmıştır. ACD sonrası füzyon ihtiyacının olup olmaması, kullanılacak materyallerin (otogreftler, allogreftler, vb) endikasyonları ve uygunluğu konusundaki tartışmaları günümüze kadar taşımıştır (2,4).

Bu çalışmada, 2001-2005 yılları arasında SDH nedeniyle ACD ve ACDF ameliyatı yapılan hastalar, retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Her iki cerrahi yöntemde hastaların preop ve postop çekilen 4 yönlü direkt servikal grafileri karşılaştırılıp, sonuçları güncel literatür eşliğinde tartışılmıştır.


YÖNTEMLER

Bu çalışma 2001-2005 yılları arasında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği’nde SDH tanısı ile ameliyat edilen 67 hastadan oluşmaktadır. Bu hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildikten sonra çalışmamıza uygun olduğu saptandı ve dahil edildi. Fraktür, dislokasyon, servikal travma sonrası instabilite gelişen hastalar araştırmamıza dahil edilmedi. Bu çalışmaya dahil edilen bütün hastalara ait cerrahi öncesi nörolojik muayene bilgileri, radyolojik tetkikleri ve ameliyat raporları incelendi. Çalışma kriterlerine uyan, tek ve çift seviye ameliyat edilen, ACD ile ACDF yapılan hastalar araştırmaya dahil edildi. Posteriyor yaklaşımla ameliyat edilen hastalar bu çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya katılan hastalardan kayıtlarının çalışmaya eklenmesi için yazılı onam alındı. Tetkikler Helsinki Etik Kurul Deklarasyonu’na uygun şekilde toplandı. Araştırmamız retrospektif çalışma olduğu için etik kurul izni alınmamıştır.

Klinik değerlendirme sonuçlarına göre araştırmamızdaki olgular 3 gruba ayrıldı. Radiküler ağrısı olan, motor-duyu ve refleks bozuklukları bulunan gruba radikülopati grubu ismi verildi. Spastik parezi, yürüme sorunu, kas atrofisi, mesane disfonksiyonu olan hastalar miyelopati grubunu oluşturdu. İki semptomu da aynı anda saptanan hastalar ise radikülomiyelopati grubu olarak isimlendirildi. Nörolojik muayenesinde; radiküler ağrı (tek ya da çift taraflı), parezi, derin tendon refleklerinde (DTR) azalma, dermatomal duyu hasarı, atrofi gibi bir ya da birden fazla kök bölgesinde 2. motor nöron bulguları olan hastalar radikülopati grubunda değerlendirildi. Muayenesinde boyun ve interskapular alanda ağrı, radiküler ağrıya bakılmaksızın DTR lerinde artış, patolojik refleks, patella veya aşil klonusu, kas tonusu belirginleşmesi gibi 1. motor nöron bulguları olan hastalar miyelopati grubunda değerlendirildi. Miyeloradikülopati grubunda ise miyelopati ve radikülopati semptomları birlikteliği mevcuttu. Bütün hastaların cerrahi tedavi öncesi 4 yönlü servikal grafisi ve preop servikal manyetik rezonans görüntüleme tetkiki yapılmıştı. Bazı hastalara preop servikal bilgisayarlı tomografi ve klinik oluşturan seviyeden emin olmak amacıyla elektromiyografi tetkiki yapılmıştı. Ameliyat raporları incelendiğinde, bir grup hastada yumuşak intervertebral disk saptanırken diğerlerinde spondiloz saptanmıştı. Postop çekilen direkt servikal grafide, lordoz kaybı, öne açılanma, foramende daralma, intervertebral mesafede azalma, süperiyor end plate (Sup-EP), inferiyor end plate (İnf-EP) uzunluğu ve osteofitler değerlendirildi.

Lateral servikal grafi tetkikinde, C2 omurga korpusu posteriyor hattı ile C7 omurga korpusunun posteriyor hizasından yapılan çizginin oluşturduğu açı servikal açı hesaplanmasında kullanıldı (Şekil 1). Aks <0° ise kifoz, aks 0°-10° ise düz, aks >10° ise lordoz olarak kabul edildi. SDH olan mesafenin yukarısındaki omurga korpusun posteriyor hattı ile aşağısındaki korpusun posteriyor hattından geçen çizgilerin yaptığı açı hesaplandığında segmental açıyı verdi. Aks <0° ise kifoz, aks >1° ise lordoz olarak kabul edildi.

Anteriyora açılanma Gore metoduyla değerlendirildi ve Martins derecelendirme sistemi kabul edildi (3,5). Martins, cerrahi sonrası servikal vertebra sıralanmasına göre hastaları 4 gruba ayırmıştır. Normal servikal lordoz gelişmişse mükemmel, lordoz azalması oluşursa ve anteriora açılanma 5°< ise iyi, anteriyora açılanma 5°-15° aralığında ise orta, 15°> ise kötü olarak kabul etmiştir. Çalışmamıza dahil edilen hastaların 25’ine ACD, 42 tanesine ise ACDF uygulanmıştı. ACDF yapılan olgulardan 11 tanesinde anteriyor servikal plak implantı da mevcuttu. Her iki grubun cerrahi endikasyonu aynıydı. Cerrahi yaklaşım iki grupta da ACD idi. Cerrahilerde rutin olarak osteofıtler alınmış, posteriyor longitudinal ligaman (PLL) açılmıştı. ACDF grubundaki olgulara titanyum ve peek kafes implantı füzyon amaçlı yerleştirildi. Kemik füzyon oluşması için demineralize kemik matriksi, kemik cips, sentetik greft uygulandı. Cerrahiyi takiben hastalara 6-8 hafta kadar servikal kolar kullanmaları önerildi. Olgulara gözlem aralığı (1 ay-36 ay) süresince düzenli aralıklarda rutin servikal direkt grafi çekildi. Olguların cerrahi memnuniyet sonuçları, Odom kriterlerinden faydalanılarak raporlandı (2).


İstatistiksel Analiz

Elde edilen verilerin istatistiksel analizinde SPSS 21.0 paket programı kullanıldı (SPSS, Chicago, IL, USA). Sürekli veriler ortalama ± standart sapma şeklinde özetlenirken, kategorik veriler sayı ve yüzde cinsinden özetlendi. Gruplar arası karşılaştırmalar için kategorik iki bağımsız grubun değerlendirilmesinde ki-kare (χ²) testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p<0,05 değeri alındı.


BULGULAR

Araştırmamızın popülasyonunu oluşturan 67 olgunun 25’ine ACD, 42’sine ACDF tedavisi yapılmıştı. ACDF grubundan 11 olguda anteriyor servikal plak ile füzyon da mevcuttu. ACD grubundan 22 hasta tek mesafeden, 3 hasta 2 mesafeden tedavi edilmişti. ACDF grubundan ise; 23 hasta tek mesafe, 19 hasta ise 2 mesafeden tedavi edilmişti. ACD grubundaki olguların yaş ortalaması 41 (29-59), ACDF grubundakilerin yaş ortalaması 46 (30-69) olarak saptandı. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>,05). Bütün hastaların yaş ortalaması 45 (29-69) olarak saptandı. Olguların 30’u erkek (%44,7), 37’si kadın (%55,2) idi (Şekil 2).

ACD grubunda 13 kadın hasta mevcut iken bu gruptaki kadın hastaların yaş ortalaması 42 olarak saptandı. ACDF grubundaki kadın hasta sayısı ise 24 ve yaş ortalamaları 43 olarak saptandı. Erkeklerin sayısı ACD grubunda 12, yaş ortalaması 44 olarak hesaplandı. ADCF grubunda 18 erkek ve yaş ortalaması 42 olarak saptandı (Şekil 3).

Olguların hepsinde saptanan şikayet sol, sağ veya iki kola vuran ağrı şeklindeydi. Boyun ağrısı en fazla saptanan ek şikayet (%92) idi. Eşlik etme sırasına göre; olguların %50’sinde kollarda uyuşukluk, %41’inde kollarda kuvvet kaybı, %1 oranıyla da baş ağrısı mevcuttu.

Nörolojik semptomlarına göre olgular 3 farklı grupta değerlendirilmiştir. 55 (%82) olgu radikülopati, 1 (%1,49) olgu miyelopati, 11 (%16,4) olgu miyeloradikülopati grubunda değerlendirilmiştir (Tablo 1).

Olguların hepsinin nörolojik ve fizik muayenesi detaylı olarak yapılmıştı. ACD ve ACDF grubundaki olguların ilk geliş muayenesinde; 40 (%60) hastada dermatomal duyu kusuru, ikinci sıklıkta 36 (%54) olguda refleks değişiklikleri, 34 (%51) olguda değişik derecelerde parezi saptanmıştır (Tablo 2).

Tüm hastalara radyolojik tetkik olarak preop ve postop takiplerde rutin iki yönlü servikal direkt grafiler çektirildi. Preop değerlendirmede ACD grubundaki hastalarda servikal listezis saptanmadı. ACDF grubunda ise 10 hastada (%23,8) servikal listezis saptandı. ACD grubunda 12 hastada (%48), ACDF grubunda 40 hastada (%95,2) lordoz kaybı saptandı. ACD grubunundaki hastaların 17’sinde (%68) ADCF grubunda ise 38 hastada (%90,4) osteofıt saptandı. Foramende daralma ACD grubunda 10 olguda (%40), ACDF grubunda ise 26 olguda (%61,9) görüldü (Tablo 3).

Ameliyattan önce, hastaların tamamı anti-enflamatuar ve analjezik tedavi, 30 hasta 2-4 hafta süreyle servikal kolar desteği ve 27 hasta ise fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavisi almıştı. Ancak tüm bu tedavilere rağmen şikayetlerinde anlamlı bir düzelme görülmemişti.

Olguların 44’üne tek, 23’üne ise çift mesafe SDH tanısı konulmuştu. C5-C6 disk mesafesinin iki grupta da en fazla tedavi edilen mesafe olduğu saptandı. C6-C7 mesafesi ikinci sıklıkta tedavi edilen mesafeydi. Sırasıyla C4-C5 ve C3-C4 mesafelerinin tedavi edildiği saptandı. SDH tanısı ile opere edilen mesafe sayısı 100 idi (Tablo 4).

Herniasyonlar orta hatta veya lateral yerleşimli, sert veya yumuşak disk niteliğindeydi. Yirmi beş hastaya ACD, 42 hastaya ACDF uygulanmıştı. Toplam 67 hastadan 46 olgu tek mesafe, 21 olgu iki mesafe olmak üzere 88 intervertebral disk mesafesi anteriyor yaklaşımla ameliyat edilmişti. ACDF grubundaki 31 hastaya füzyon amaçlı kafes (cage) sistemi, 11 hastaya cage ve plak kullanılmıştı.

Girişim sonrası hastanede yatış süresi ACD ve ACDF grubunda aynı olup ortalama 2 gündü. Ortalama takip süresi her iki grupta da 12 ay (6 ay-18 ay) idi. ACD ve ACDF uygulanan hastaların tamamı postop erken dönem (postop ilk iki gün içinde), 6. ve 12. ayın sonunda çekilen servikal direkt grafilerle ve Odom’s kriterlerine göre değerlendirildi.

ACDF grubunda postop erken dönem mükemmel sonuç oranı %28,5 iken, ACD grubunda ise %20 idi. Bununla birlikte ACDF grubundaki iyi değerlendirilmesi oranı %57,1 iken, ACD grubunda %60 idi. “Mükemmel + iyi” sonuç oranı ACDF grubunda %85,7, ACD grubunda ise %80 olarak saptandı (Tablo 5).

ACDF grubunda postop 6. aydaki mükemmel sonuç oranı %33,3 iken, ACD grubunda ise %12 idi. Aynı zamanda ACDF grubuna ait iyi değerlendirilmesi oranı %59,5 iken, ACD grubunda %68 idi. “Mükemmel + iyi” sonuç oranı ACDF grubunda %92,8, ACD grubunda ise %80 olarak saptanmıştır (Tablo 6).

ACDF grubunda postop 12. aydaki mükemmel sonuç oranı ise %35,7 iken, ACD grubunda ise %12 idi. Aynı zamanda ACDF grubuna ait iyi sonuç oranı %62 iken, ACD grubunda %72 idi. “Mükemmel + iyi” sonuç oranı ACDF grubunda %97,6, ACD grubunda ise %84 olarak saptanmıştır (Tablo 7).

Servikal direkt grafıler kullanılarak preop ve postop 7 paremetreye ait ölçümler alınmıştır (Şekil 4).

Preop osteofıt, segmental açı varlığı ve lordoz kaybı ACDF grubunda ACD grubuna göre anlamlı olarak daha fazladır (p<0,05). Gruplar arasında erken postop osteofıt, lordoz kaybı ve segmental açı varlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05). ACD grubunda 12. ay lordoz kaybı ve segmental açı varlığı ACDF grubuna göre anlamlı derecede daha fazla olduğu saptanmıştır (p<0,05 ve p<0,001) (Tablo 8).

ACDF grubunun erken postop, 6. ve 12. ay disk mesafesi ortalaması ACD grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. Her iki grubun preop disk mesafesi ortalamaları hesaplandığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05). ACD grubunun preop foramen yüksekliği ortalaması ACDF grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu saptandı (p<0,05). Gruplar arasında preop, erken postop, 6. ve 12. ay Sup-EP ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur (p>0,05). Gruplar arasında preop, erken postop, 6. ve 12. ay İnf-EP ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05) (Tablo 9). 

ACD grubunda erken postop disk mesafesi ve foramen yüksekliği değerleri, preop durumlarına göre belirgin derecede azaldığı saptandı (p<0,00l). ACD grubunda 6. ay değerlendirmede disk mesafesi ve foramen yüksekliği değerleri, preop değerlerine göre anlamlı derecede azaldığı saptandı (p<0,001). ACD grubunda 12. ay değerlendirmede disk mesafesi ve foramen yüksekliği değerleri ise preop değerlerine göre anlamlı derecede azaldığı saptanmıştır (p<0,001) (Tablo 10).

ACDF grubunda ise erken postop, 6. ay, 12. ay disk mesafesi ve foramen yüksekliği sonuçları anlamlı derecede arttığı saptandı (p<0,001). ACDF grubunda ise erken postop, 6. ay, 12. ay Sup-EP ve İnf-EP ve foramen yüksekliği sonuçları, preop değerleri ile karşılaştırıldığında anlamlı boyutta azaldığı saptandı (p<0,001) (Tablo 11).


Komplikasyonlar

ACD ve ACDF gruplarında minör komplikasyonlar görüldü. ACD grubundan bir olguda yara yeri enfeksiyonu, ACDF uygulanan hastaların dördünde ise postop ağrı yakınması görülmesine rağmen postop 3. gün ile 1. hafta arasında bu şikayetleri tamamen düzeldi. ACDF grubunda 2 hastada bu ağrıların 2 hafta ile 3 ay kadar devam ettiği ve 3 ay sonunda tamamen düzeldiği gözlemlendi. ACD grubundan 8 hastada ise ağrı şikayetleri postop 1. hafta ile 2. ay arasında gerilediği, 3 hastada ise şikayetlerin devam ettiği saptandı. ACD grubundan 3 olguda, ACDF grubundan 5 olguda olmak üzere toplam 8 olguda geçici ses kısıklığı vardı. Ancak postop 1. ay içerisinde tamamen iyileştiği görüldü. Periop dural yaralanma, vasküler yaralanma gibi majör komplikasyonlar görülmedi. Cerrahi mortaliteye rastlanılmadı. Her iki grupta da yanlış mesafe diskektomi yapılan hasta olmadı. Operasyon mesafesinde veya komşu mesafede ACD grubundan 4 hastada osteofit oluşumu saptandı. ACDF grubunda ise böyle bir oluşuma rastlanılmadı. Her iki grupta da postop psödoartroz gelişmedi. ACD grubundaki tüm hastalarda postop 1. ay - 3. ay kontrol direkt servikal grafılerinde 8 hastada angülasyon saptandı. ACD grubundan 16 hastada disk mesafesinde belirgin yükseklik kaybı, 9 hastada ise hafif yükseklik kaybı görüldü. ACD grubundan 12 hastada da lordozda azalma saptanmıştır. ACDF grubunda angülasyon, disk mesafesinde azalma ve lordozda azalma gibi komplikasyonlarla karşılaşılmadı. ACDF grubunda füzyon için kullanılan materyallere ait hiçbir komplikasyon olmadı (Tablo 12).


TARTIŞMA

Omurga cerrahisinin en önemli hedeflerinden birisi omurganın sagital dengesini korumak veya yeniden eski haline getirebilmektir. Normalde beklenen servikal açının lordotik olmasıdır ve açı aralığı 10° ile 40° arasındadır (6,7). Son zamanlarda ACD faydalı ve daha kolay uygulanabilir olması nedeniyle daha çok tercih edilen cerrahi yöntem haline gelmiştir. Bununla birlikte füzyon gerekliliği tartışılmaya başlanmıştır (8,9). Anteriyor yöntemle nörovasküler yapılar dekomprese edilebilir, füzyon yapıldığı takdirde osteofıtler alınabilir ve disk mesafesinin yüksekliği korunabilir. Ligamentum flavumun katlanması beklenmez ve foramende rahatlama daha belirgin olur. Bertalanffy komplikasyonlarla ilgili bir araştırmasında postop erken gelişen morbiditeye bağlı yapılan reeksplorasyonların bazılarında PLL’nin genişlemesi ve üzerine katlanması nedeniyle nöral dokuda baskı geliştiğini saptamıştır (10).

Anteriyor yaklaşımda SDH’ye yönelik ACD ve ACDF olmak üzere iki tip operasyon şekli vardır (11). Füzyonun gerekli olduğunu savunanlar, intervertebral mesafeye yerleştirilen kemik implant sayesinde; biyomekanik stabilitenin erken dönemde gelişmesi, füzyonun daha kolay olduğu, osteofitlerin gerilediğini ve foramenlerin rahatladığı için gerekli olduğunu düşünmektedirler (10). Robinson’un füzyon sonuçlarına göre; solid füzyon teorik olarak, füzyon düzeyindeki hareketi sınırlayarak nöral irritasyonu ortadan kaldırıdığını ve aynı zamanda bu durumun osteofitlerin rezorbe olmasını sağladığını raporlamışlardır. Ayrıca anteriyor yaklaşımda omurilik/sinir kökü manipülasyonuna gerek olmadığını, kemik greftin disk mesafesi yüksekliğini koruduğunu, nöral forameni genişlettiğini saptamışlardır. Bununla beraber aynı çalışmalarında ACDF yapılması ile PLL ve ligamantum flavumda katlanmaya bağlı omurilik/sinir köklerine muhtemel kompresyonu ortadan kaldırdığını da belirtmişlerdir (12).

Bazı çalışmalarda SDH’de yapılan anteriyor girişimlerde, dekompresyon sonrası disk mesafenin kapanmasına sekonder geç dönemde kifoz geliştiğini belirtmişlerdir. Kifoz sonrası foramen genişliğinin azaldığı ve buna bağlı oluşan kök bulguları nedeniyle füzyon uygulanmasının gerekliliği savunulmuştur (13-15). Bununla birlikte ACD’de segmental kifoz birçok olguda gelişmektedir. Yapılan çalışmalarda ACD sonrası gelişebilen segmental kifozun komşu bölgelere ve sagittal açıda sorunlar oluşmasına neden olduğu gösterilmiştir (16-21).

ACD sonrası füzyon amacıyla intervertebral aralığa yerleştirilen kafesler günümüzde pratikte sık kullanılmaktadır. Özellikle kolay uygulanışı, fizyolojik disk yüksekliğini korumaları, distraksiyon sağlamaları, açısal instabiliteyi düzeltmeleri ve kemik implantla füzyon planlanan tedavide üstün olduğu düşünüldüğü için daha çok tercih edilmeye başlanmıştır (17).

Füzyon cerrahisini temel taşı olan kafesler tek başlarına ya da fıksasyon sistemleri (servikal plaklar) ile birlikte güvenilir klinik ve radyolojik başarılar sağlamaktadır. Kafeslerin en önemli görevi vertebra korpuslarında füzyon oluşturmaktır. Ek olarak orijinal disk mesafesi yüksekliğini koruyarak ilk dönemlerde belirgin olmak üzere aksiyal ağırlığa direnmeyi sağlamaktadırlar (19,20). Bu önemli görevlerinden yola çıkarak, çalışmamızda özellikle kafes kullanım sonrası yapılan tetkiklerde müdahale edilen disk mesafesinin fizyolojik boyutunu muhafaza ettiğini saptadık ve çalışmamızda belirttik.

Kafes kullanımının endikasyon ve avantajlarını değerlendirebilmek için cerrahide geçen süre, ağrısız mobilizasyon, postop servikal kolar kullanma ihtiyacı, postop boyun ağrısının süresi, 6 ay sonra disk mesafesinde yükseklik kaybı olup olmadığı, füzyon süresi gibi faktörleri değerlendirmek gerekir (17). Çalışmamızda temel aldığımız kriterler bunlar olmakla beraber elde ettiğimiz sonuçlar literatür ile paraleldir.

Bohlman (22), Smith-Robinson yöntemiyle ameliyat ettikleri hastaların %95’inde üst ekstremite ağrısının ve %69’unda boyun ağrısının rahatladığını saptamışlardır.

Galera and Tovi (23) ise; ACDF uyguladıkları 146 olguluk serilerinde, erken postop dönemde ağrı iyileşme oranını %78 olarak bildirmişlerdir. Bunlara ek olarak Bohlman (24), ACD tekniği ile tedavi ettikleri hastalarında, yumuşak intervertebral disk herniasyonuna bağlı olan üst ekstremite ağrısının giderilmesinde ACDF üstünlüğünü belirtmişlerdir.

ACDF yöntemi ile eklem aralığı ve foramen yüksekliği yeniden düzenlenir. ACDF yapılan hastalarda dekompresyon ACD ye göre daha fazladır. Ağrı şikayetinin erken dönemde geçmesi ACDF grubunda daha belirgindir. ACD’de nöral foramen yüksekliği azalabilir ve bundan dolayı üst ekstremite ağrısının devam etmesine neden olabileceğini ifade etmişlerdir (25).

Serimizdeki olguların %96’sı kliniğimize kol ve boyun ağrısı ile başvurmuşlardır. Postop erken dönemde ACD grubunda; 5 hastanın ağrısının bir süre devam ettiği ve preop ağrıya göre biraz hafiflediği saptandı. Bir hastada ise 6 ay sonrası kontrollerinde ağrısının halen devam ettiği gözlendi. ACDF grubunda ise 6 hastada ilk dönemde olan ve 1 hafta içinde düzelen ağrı şikayeti gelişti. Bir olguda ise bu şikayet 6 ay kadar devam ettikten sonra tamamen geçtiği saptandı. Çalışmamızdaki bu değerler literatür ile uyumlu bulundu (4,22,24).

ACD’de nöral foraminal distraksiyonun sağlanamadığı ve ligamantum flavumun kanala protrüzyonunun azaltılamadığı literatürde belirtilmiştir. ACD’de disk aralığı kollabe olur ve hızla kifoz gelişir. Bu kifoz genelde 5°’den azdır ve klinik olarak önemi tam bilinmemektedir. Spontan füzyon oranı ise %28-100 arasında değişir. Ayrıca hastaların %10’unda radikülopatiyle beraber seyreden ağrılı diskojenik sendrom gelişir. Bu hastaların önemli bir bölümü tekrar cerrahiye ihtiyaç duyabilir (17).

Serimizde 22 hastaya tek seviye, üç hastaya çift seviye ACD yapıldı. Hastaların tamamının preop, erken post-op, post-op 6. ay ve post-op 12. ay direkt servikal grafileri karşılaştırıldı. Çalışmamızda disk mesafelerinin çöktüğü, foramen yüksekliklerinde kayıp olduğu ve bazı olgularda mevcut lordoz kaybının post-op devam ettiği görüldü. ACDF grubunu oluşturan 42 hastada ise, aynı şekilde hastaların preop iki yönlü direkt servikal grafi ile post-op grafileri karşılaştırıldı. Disk mesafelerinde çökme olmadığı, disk mesafelerinin distrakte olduğu dolayısıyla foramen yüksekliklerinin korunduğu ve hatta arttığı saptandı. Ek olarak mevcut olan preop lordoz kayıpları ve öne açılanmaların, servikal kaymaların erken post-op dönemde düzeldiği görüldü. Her iki gruptaki hastaların ölçümleri istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İntervertebral disk mesafesini ve foramen yüksekliğini korumaları, morbiditeyi azaltmaları, deformiteyi düzeltmeleri, artrodez olana kadar stabilizasyonu sağlamaları, eksensel yüklere karşı mekanik kuvvet sağlamaları kafeslerin ve plakların kullanım avantajı olarak saptandı.

Watters ve Levinthal (26) ACDF uygulanan hastaların ACD olanlara göre mevcut bulguların ve şikayetlerinin ilk dönemde azaldığı ve geç dönemde de daha üstün sonuçlar alındığını göstermişlerdir. Benzer sonuçlar araştırmamızda da tespit edilmiştir. Şöyle ki; olgularımızın ilk dönemlerde düzelmenin hızla başladığı ve geç dönem kontrollerinde şikayet ve bulgularının tamamen iyileştiğini saptadık. Dolayısıyla tek ve iki seviye dejeneratif disk hastalığında kafes sistemi, plak ve kemik füzyon kullanılması ile yapılan intervertebral füzyonun çalışmamızda belirtmiş olduğumuz endikasyonlara uygun olarak yapıldığı takdirde basit ve güvenilir bir metot olduğunu düşünmekteyiz.


SONUÇ

Çalışmamızda özellikle vurgulamak istediğimiz, diğer çalışmalarda da belirtildiği gibi ACDF’nin fizyolojik disk mesafesinin yüksekliğini koruduğu, foramenin yükseklik kaybı ve daralmasını engellediği ve dolayısıyla sinir kompresyonu önleyerek morbiditeyi azalttığıdır.

Etik Komite Onayı: Araştırmamız retrospektif bir çalışma olduğundan etik kurul izni alınmamıştır.

Hasta Onamı: Çalışmaya katılan hastalardan kayıtlarının çalışmaya eklenmesi için yazılı onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları: Fikir - N.K., M.T.; Tasarım - N.K., M.T.; Denetleme - S.K.; Kaynaklar - Y.A.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - N.K.; Analiz ve/veya Yorum - S.K., M.T.; Literatür Taraması - Y.A., G.G.; Yazıyı Yazan - N.K.; Eleştirel İnceleme - S.K.

Çıkar Çatışması: Yazarların beyan edecek çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.


  1. Hirabayashi K, Watanabe K, Wakano K, Suzuki N, Satomi K, Ishii Y. Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy. Spine 1983; 8: 693-9.
  2. Fielding WJ. Cervical spine surgery past, present and future potential. Clin Orthop Relat Res 1985; 200: 284-90.
  3. Caspar W, Barbier DD, Klara PM. Anterior cervical fusion and Caspar Plate stabilization for cervical trauma. Neurosurgery 1989; 25: 491-501.
  4. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people. Spine 1986; 11: 521-4.
  5. Nojiri K, Matsumoto M, Chiba K, Maruiwa H, Nakamura M, Nishizawa T, et al. Relationship between alignment of upper and lower cervical spine in asymptomatic individuals. J Neurosurg 2003; 99: 80-3.
  6. Loder RT. Profıles of the cervical, thoracic and lumbosacral spine in children and adolescent qith lumbosacral spondylolisthesis. J Spinal Disord 2001; 14: 465-71.
  7. Penning L. Normal movements of the cervical spine. AJR 1978; 130: 317-26.
  8. Savolainen S, Rinne J, Hemesniemi J. A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long term follow-up. J Neurosurg 1998; 43: 51-5.
  9. Wirth FP, Dowd GC, Sanders HF, Wirth C. A prospective analysis of three operative techniques. Surg Neurol 2000; 53: 340-8.
  10. Bertalanffy H, Eggert HR. Clinical long term-results of anterior discectomy without fusion for treatment of cervical radiculopathy and myelopathy. A follow-up of 164 cases. Acta Neurochir (Wien) 1988; 90: 127-35.
  11. Bailey RW, Badgley CE. Stabilization of the cervical spine by anterior fusion. J Bone Joint Surg 1960; 42: 565-94.
  12. Nakstad PH, Hald JK, Bakke SJ, Skalpe IO, Wiberg J. MRI in cervical disk herniation. Neuroradiology 1989; 31: 382-85.
  13. Herkowitz HN, Kurz LT, Overholt DP. Surgical management of cervical disc disease. In: Rothman RH; Simeone FA (ed): The spine Philedelphia, WB Saunders Company 1992. Third edition, 597-608.
  14. Herzberger EE, Chandler A, Bear NE, Kindschi LG. Anterior interbody fusion in the treatment of certain disorders of the cervical spine. Clin Orthoped 1962; 24: 83-93.
  15. Murphey MA, Trimble MB, Peidmonte MR, Kalfas IH. Changes in the cervical foraminal area anterior discectomy with and without a graft. Neurosurgery 1994; 34: 93-6.
  16. Eck JC, Humphreys SC, Lim TH. Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion. Spine 2002; 27: 2431-34.
  17. Epstein NE. Anterior cervical discectomy and fusion vvithout plate instrumentation in 178 patients. J. Spinal Disord 2000; 13: 1-8.
  18. Katsuura A, Hukuda S, Saruhashi Y. Kyphotic maningment after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levels. Eur Spine J 2001; 10: 320-24.
  19. Savolainen S, Rinne J, Hemesniemi J. A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long term follow-up. Neurosurg 1998; 43: 51-5.
  20. Wang JC, McDonough PW, Endow K. The effect of cervical plating on single-level anterior cervical discectomy and fiision. J. Spinal Disord 1999; 12: 467-71.
  21. Yamamato I, Ikeda A, Shibuya N, Tsugane R, Gato O. Clinical long-term results of anterior discectomy without interbody fusion for cervical disease. Spine 1991; 16: 272-79.
  22. Bohlman H. Cervical spnodylosis qith moderate to severe myelopathy. Spine 1977; 2: 151-62.
  23. Galera RG, Tovi D. Anterior disc excision with interbody fusion in cervical spondylotic myelopathy and rhizopathy. J Neurosurg 1968; 28: 305.
  24. Bohlman H. Cervical spnodylosis qith moderate to severe myelopathy. Spine 1977; 2: 151-62.
  25. Grisoli F, Graziani N, Fabrizi AP. Anterior cervical discectomy without fusion for treatment of lateral cervcal disc extrusion: A follow up of 120 cases. Neurosurg 1986; 24: 853-59.
  26. Watters WC 3rd, Levinthal R. Anterior cervical discectomy with and without fusion. Results, complications, and long-term follow-up. Spine 1994; 19: 2343-7.