Derleme

Böbrek Hücreli Karsinom Hastalarında İnferior Vena Kava Tümör Trombüsünün Cerrahi Tedavisi

10.5152/jarem.2013.14

  • Nihan Kayalar
  • Berk Özkaynak
  • Funda Gümüş
  • Hüseyin Kuplay
  • Barış Nuhoğlu
  • Vedat Erentuğ

Gönderim Tarihi: 21.08.2012 Kabul Tarihi: 27.08.2013 J Acad Res Med 2013;3(2):47-52

Böbrek hücreli karsinom (BHK), renal ven ve inferior vena kavaya (IVK) uzanarak vasküler invazyon yapma eğilimi olan bir tümördür. Böbrek tümörünün ve IVK tümör trombüsünün total rezeksiyonu uzak metastaz yok ise optimal tedavi olarak kabul edilmektedir. Cerrahi tedavinin hastaya tam iyileşme sağlamasının mümkün olmadığı durumlarda dahi, tümör trombüsünün rezeke edilmesi semptomatik hastalarda yaşam kalitesini iyileştirebilir. BHK ve IVK tümör trombüsü olan hastalara cerrahi yaklaşım tümör trombüsünün seviyesine ve primer böbrek tümörünün boyut, konum, bölgesel lenfadenopati ve anormal vasküler anatomi varlığı gibi özelliklerine bağlıdır. Bu hastaların cerrahi tedavisi, özellikle yüksek seviyede (Seviye III ve IV) tümör trombüsü varlığında multidisipliner bir cerrahi takım çalışmasını gerektirir. Operasyon öncesi görüntüleme cerrahi planlama ve tedavinin seçimi için çok önemlidir. MRI görüntüleme tümör trombusünün uzanımını, IVK oklüzyonunun derecesini, vasküler anomalilerin varlığını ve infrarenal seviyede yumuşak trombüs olup olmadığını göstermede en duyarlı teknik olarak kullanılmaktadır. Cerrahi yaklaşım için uzatılmış Chevron insizyonu ve gereğinde sternotomi kullanılmakta ve iyi bir cerrahi alan görünümü sağlanmaktadır. Seviye 0, I ve II tümörlerin rezeksiyonu, kaval trombüsün ve kontralateral böbrek veninin kontrolü sağlandıktan sonra oklüzyon manevraları kullanılarak rahatlıkla yapılabilmektedir. Seviye III tümörler, karaciğerin arkasındaki lokalizasyonları nedeniyle cerrahi olarak yaklaşımı en zor olan tümörlerdir. Seviye III tümör trombüsünün rezeksiyonunun güvenli ve tam olarak yapılabilmesi için sıklıkla vasküler bypass metodlarının kullanılması gereklidir. IVK oklüzyonu sonrası kalbe venöz dönüşün azalmasıyla birlikte hipotansiyon gelişen veya kollateral venlerden çok miktarda kanama gözlenen hastalarda bu teknikler kullanılır. Vasküler bypass için klasik olarak kardiyopulmoner bypass ve derin sirkülatuar arest kullanılmakta iken, günümüzde daha çok santrifujal bir pompa kullanılarak venö-venöz bypass (IVK ve sağ atriyum kanülasyonu ile) uygulanmaktadır. Minimal invaziv ve perkutan bypass teknikleri de bildirilmiştir. Seviye IV tümörlerinin rezeksiyonu için genellikle kardiyopulmoner bypass ve total sirkulatuar arrest kullanılması gereklidir. Ancak, sadece intraabdominal yaklaşımla seviye IV tümör trombüs rezeksiyonu da tarif edilmiştir. Trombüs seviyesi ne olursa olsun, IVK duvarının invazyonundan şüphe ediliyorsa, vena kavanın parsiyel veya total rezeksiyonu gereklidir. Rezeksiyon yapılmaması veya küçük bir alanda yapılması durumunda primer venorafi ile IVK onarılabilir ve açıklık oranı vena kava çapın geniş olması nedeniyle yüksektir. IVK’nin %50’sinden fazlası rezeke edildiyse IVK rekonstrüksiyonu gereklidir. IVK rekonstrüksiyonu otolog perikard ve sığır perikardı gibi biyolojik materyaller kullanılarak yapılabileceği gibi politetrafloroetilen yama veya tüp greft ile de yapılabilir. Alternatif olarak, total olarak oklüde olmuş bir IVK, yeterli kollateral varlığında primer olarak güvenli bir şekilde bağlanabilir. Bu derlemede böbrek hücreli tümor ve IVK tümör trombüsü olan hastalara cerrahi yaklaşım ve teknikler özetlenecektir. Bu derlemenin Üroloji ve Kalp Damar Cerrahisi uzmanları için açık ve ayrıntılı bir rehber oluşturacağı inancındayız. (JAREM 2013; 3: 47-52)

Anahtar Kelimeler: Böbrek hücreli karsinom, inferior vena kava, tümör trombüsü