GİRİŞ

Endometrial polipler (EP), endometrial gland ve stromanın hiperplazisi sonucu oluşan nadiren malignensi gösteren benign lezyonlardır. Her yaşta görülmekle beraber, en sık 40-55 yaş arasındaki kadınlarda izlenmektedir. Hastalara EP tanısını menometroraji, pelvik ağrı, infertilite ve perimenopozal vajinal kanama şikayetleri sonucunda koymaktayız (1).

EP prevelansı, incelenen popülasyona bağlı olarak %7,8 ile %34,9 arasında değişmektedir (2,3). İntrauterin değerlendirme; ultrasonografi (USG), histerosalpingografi, salin infüzyon sonografi (SİS), histeroskopi (H/S) ve manyetik rezonans ile görüntülenmektedir. Transvaginal ultrasonografi (TVUSG), uterin kavite için yüksek doğruluk oranına sahip bir yöntemdir (4,5). SİS, tanı koyma oranı daha yüksek olmakla birlikte sonuçta hastalar yine H/S’ye yönlendirilebilmektedir (6). Polipin çeşitli yöntemlerle geliştirilmiş tanısal doğruluğu, en iyi tanı ve tedavi yaklaşımını kanıtlayan H/S kullanımının artmasına yol açmıştır. Anormal uterin kanama (AUK), infertilite öyküsü ve USG’de EP görünüm izlenen hastalarda, histereskopi sonrası EP varlığı ile öykü ilişkisi incelenerek, TVUSG’nin EP saptamadaki etkinliğini göstermeyi amaçladık.

YÖNTEMLER

Çalışmaya 1 Ağustos 2015 ile 1 Nisan 2017 tarihleri arasında hastanemizin kadın doğum polikliniklerine başvuran EP ön tanısı ile H/S operasyonu planlanan 125 hasta dahil edildi. Daha önceki menstrüel düzeninde bozulma şikayetleri olanların gün içinde kullanılan pedlerin sayısında ani artış, normal menstrüasyon süresinden 3 gün ya da daha fazla sapma, menstrüasyonlar arasındaki sürede 4 gün ya da daha fazla bir değişiklik olan hastalar AUK tanısı ile değerlendirildi. Endometrial kalınlık, menstrüal siklusun herhangi bir fazında, Voluson GE marka 4-8 mHz geniş bandlı Vaginal Prob ile değerlendirildi. TVUSG ile, sagittal planda uterusun orta hattından geçen, endometrium ve miyometrium sınırından, anterior ve posterior tabakaları içerecek şekilde, kavite içindeki sıvı birikimleri dahil edilmeden, dıştan-dışa ölçüm yapılmıştır. Endometrium belirli bir kesitte kalınlaşmış görülüyorsa, normal endometriumdan daha hiperekojen ve endometrium ile miyometrium birleşim sınırını aşmayan fokal kalınlık artışları izleniyorsa bu durum da endometrial kavitede polip varlığı olarak tanımlanmıştır. Polip varlığı düşünülen hastalara H/S endikasyonu verildi. Hastaların yaş, gebelik sayısı (gravida), parite ve endometrium kalınlığı retrospektif olarak dosyalarından tarandı. Tüm hastalara siklusun 6-12 günleri arasında genel anestezi altında, litotomi pozisyonunda servikal dilatasyon sonrası 90° loop elektrod histereskop ile uterin kaviteye girilmiştir. Servikal kanal, kavite ve her iki tubal ostium bakıldı. İzlenen bütün polipler rezeke edildi ve patolojiye gönderildi. Opere edilen hastalarda postoperatif komplikasyon gelişmedi. Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu kararı ile onaylandı (onay numarası: 89, tarih: 21.04.2017). Her hastadan çalışma öncesi onam alındı.

İstatistiksel Analiz

Değişkenlerin analizinde SPSS 24.0 (IBM Corparation, Armonk, New York, United States) programı kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi varyans homojenliği Levene testi ile değerlendirildi. H/S’de polip olan ve olmayan grupların nicel verilere göre birbiri ile karşılaştırılmasında Independent Samples t-testi Bootstrap sonuçlarıyla birlikte kullanılırken Mann-Whitney U testi Monte-Carlo simülasyon tekniği ile kullanıldı. H/S’de polip olanların ve olmayanların kategorik değişkenlere göre birbiri ile karşılaştırılmasında Pearson ki-kare testleri Monte-Carlo simülasyon tekniği ve Fisher’s Exact sonuçları ile test edildi ve sütun oranların birbiri ile karşılaştırılıp Benjamini-Hochberg düzeltmesi p-değeri sonuçlarına göre ifade edildi. Yaşa göre H/S’de polip olan ve olmayanları ayırt etmede hesaplanan kestirim (cut-off) için duyarlılık (sensitivite) ve özgüllük (spesifite) alıcı işletim karakteristiği eğrisi analizi ile incelenip ifade edilmiştir. Değişkenler %95 güven düzeyinde incelenmiş olup p-değeri 0,05 ten küçük anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya 125 hasta dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 38,04±8,47 olup 21 ile 63 arasında değişmektedir. Olguların %28’inde AUK şikayeti mevcuttu. İnfertilite tanısı olan olguların oranı %22,4 (n=22) idi. Yüz yirmi beş hastanın patoloji sonuçları incelendiğinde sadece 1 tanesinde EP zemininde endometrial hiperplazi izlendi.

H/S’de polip görülen olgu sayısı 87 (%69,9) idi. H/S’de polip izlenen 87 hastanın yaş ortalaması 39,25±8,27 olup polip izlenmeyen 38 hastanın yaş ortalaması 35,26±8,36 olarak izlendi. H/S’de polip olanlarla olmayanların yaşları arasında anlamlı farklılık saptandı (p=0,012). H/S’de polip izlenen hastaların ortalama endometrium kalınlığı 13,36±5,37 mm, polip olmayanlarda endometrium kalınlığı 14,08±4,58 mm olarak görüldü. Endometrium kalınlığı açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,141). AUK olan 35 hastanın 30’unda H/S’de EP izlendi. H/S’de polip görünenlerde AUK öyküsü oranı (%34,5), polip görünmeyenlerde AUK öyküsü oranından (%13,2) anlamlı derecede daha yüksek görülmüştür (p=0,007). Yaşı >35 olan 73 olgunun %76’sında H/S’de polip izlendi ve bu oran 35 yaş altı olgulara göre anlamlı olarak yüksek saptandı. TVUSG’de EP şüphesi ve infertilite olan olgularda polip görülme sıklığı diğerlerinden farklı olarak izlenmedi (sırasıyla; p=0,467 ve 0,246) (Tablo 2). Olguların 28’inde (%22,4) hem AUK hem de >35 yaş olma özelliği mevcuttu. AUK şikayeti ve >35 yaş olmanın aynı anda bulunması diğerlerine göre polip varlığıyla anlamlı bir biçimde ilişkili bulundu (p=0,035).

AUK varlığı, >35 yaş ve her ikisinin aynı anda olmasının polip tanısındaki sensitivitesi, spesifisite, pozitif prediktif değer (PPV) ve negatif prediktif değer (NPV) değerleri Tablo 3’te özetlenmiştir. Tek başına >35 yaşın polip tanısında sensitivitesi ve NPV en yüksek iken (sırasıyla; %64,3 ve %76,7); hem AUK hem >35 yaş olması halinde spesifite ve PPV en yüksek olarak saptandı (sırasıyla; %89,4 ve %85,7).

TARTIŞMA

EP, endometrial bezlerin ve stromanın fokal hiperplastik bir büyümesidir. AUK, üreme çağındaki yaş gruplarında ve postmenopozal yaş grubunda en yaygın görülen bulgudur (2). Önceden yapılan birçok araştırmada AUK’li hastalarda altın standart tanı ve tedavi yöntemi olarak H/S gösterilmiştir (7,8). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde H/S’de polip görünenlerde AUK öyküsü oranı, polip görünmeyenlerde AUK öyküsü oranından anlamlı derecede daha yüksek görülmüştür. Tedavi edici olması yanında hayat kalitesini etkilemesi açısından ve maliyet yönünden de değerlendirildiğinde H/S diğer yöntemlerden daha üstün hale gelmiştir.

TVUSG, uterin kaviteyi iki boyutlu görüntülemesi ile ilk basamak inceleme yöntemi olarak kabul edilebilir. Ancak SİS ile karşılaştırıldığında belirgin olarak zayıf sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. SİS’nin, hem uterin kavite hem de miyometriumu görüntülemesi ile fokal lezyonların tanısında etkinliği artmaktadır. Kolay uygulanabilirliği, tolere edilmesi, maliyetin ucuz olması ve ayaktan uygulanabilirliği, invaziv bir işlem olan H/S’ye kıyasla SİS’yi ön plana çıkarmaktadır. H/S’ye alternatif olarak düşünülse bile tespit edilen lezyonların aynı seansta tedavi olanağı vermesi nedeniyle H/S, SİS dahil bütün görüntüleme yöntemleri içinde uterin kavitenin patolojilerinde altın standarttır. Ragni ve ark. (6) 98 infertil hastayı dahil ettikleri çalışmada H/S’yi altın standart alarak SİS ile TVUSG karşılaştırmışlardır. Çalışmanın sonucunda SİS’nin intrauterin patolojilerde TVUSG’den daha fazla tanı koyma oranına sahip olduğunu bildirmişlerdir. H/S ile karşılaştırıldığında SİS’nin sensitivitesi %98, spesifitesi %95 saptanmış ve TVUSG’nin ise sensitivitesi %91, spesifitesi %83 izlenmiştir. SİS’nin endometrial hiperplazi, endometrium kanseri ve endometrit gibi lezyonlardaki düşük tanı değerleri nedeniyle şüpheli durumlarda endometrial biyopsi ile histopatolojik tanıya ihtiyaç duyulmaktadır.

TVUSG’nin AUK’si olan hastalarda ön değerlendirme amacıyla kullanılması önerilmektedir (7). Ancak TVUSG ile poliplerin %24’ünün atlanabileceği görülmüştür (8). TVUSG’de klinik olarak EP ön tanılı hastalara yapılan H/S sonucu polip görülme oranı bizim çalışmamızda %69,6 olarak izlendi. Demirtaş ve ark. (9) ön tanısı EP olan 130 hastanın 95’inde (%70,9) EP tanısını H/S ve dilatasyon ve küretaj uygulayarak patoloji ile doğrulamışlardır. Bizim çalışmamızda sadece H/S ile tanı doğrulanmasına rağmen oranlarımızın daha düşük olması TVUSG kalitesine ve ön tanı değerlendirmesini yapan operatör farklılıklarına bağlamaktayız.

EP’nin malignite potansiyeli ile ilgili 51 çalışmayı kapsayan meta-analizde EP’de malignite oranları %0-15 bulunmuştur (10). EP ve malignite ile ilişkili bir çalışmada H/S ile 516 EP eksize edilmiş ve histopatolojik olarak %96,9’unun benign, %1,2’sinin premalign ve %1,9’unun malign olduğu saptanmış (11). Bizim çalışmamızda histopatolojik tanıda malignite izlemedik, sadece bir hastada endometrial hiperplazi izlendi. Endometrial hiperplazi, premalign lezyon olarak değerlendirildiğinden bizim çalışmamızda da benzer oranlara rastladık.

EP prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. Ricciardi ve ark. (12) çalışmasında kadınların %79,8’i 60 yaşın altındaydı. Amerikan Jinekolojik Laparoskopistler Birliği’nin pratik raporu, artan yaşın EP için risk faktörü olduğunu belirtti (13). Çalışmamızda yaşı >35 olan 73 olgunun %76’sında H/S’de polip izlendi ve bu oran 35 yaş altı olgulara göre anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,041). Tek başına >35 yaşın polip tanısında sensitivitesi ve NPV en yüksek iken (sırasıyla; %64,3 ve %76,7); hem AUK hem >35 yaş olması halinde spesifite ve PPV en yüksek olarak saptandı (sırasıyla; %89,4 ve %85,7). Böylece bu yaş grubu, jinekoloji kliniklerine başvurduğunda EP tanısı ihtimali artmakla birlikte, tanı ve tedavi için zaman kazandıracaktır.

Hassa ve ark.’nın (14) yaptığı bir çalışmada hastaların %29,2’si çoklu polipe sahipti ve polip sayısı, yer, boyutun Arıcı ve ark.’nın (15) yaptığı başka bir çalışmada hastaların bulguları ile ilişkili olmadığını saptadı. Preutthipan ve Herabutya (16) yaptığı bir çalışmada, premenopozal kadınlarda polipin ortalama boyutu 3,4±0,9 cm, postmenopozal kadınlardan 2,5±0,8 cm olup daha küçük saptanmıştır. Polip bölgesi incelendiğinde, sağ ya da sol yan duvarlar, yaygın yerleri, bunu ön ve arka duvarlar takip etti. Bu durum, polip saptanan tubal ostezi engelleyen kadınlarda infertilitenin nedenlerinden biri olarak düşünülebilir. EP özellikle de kornual bölgede ise infertiliteye neden olabilir. Bizim de çalışmamızda infertilite ile H/S’de polip izlenmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,246). Ancak infertil olan 28 hastanın 17’sinde (%69,6) EP izlendi. Shokeir ve ark. (17) çalışmasında EP’ler, açıklanamayan infertilitesi olan tüm kadınların %4’ünde ve amenoreli infertil kadınların %14,8’inde H/S olarak tanı almıştır. Bizim oranımızın daha yüksek olmasını jinekoloji kliniğine başvuran hasta sayısının azlığına bağlayabiliriz. Neticede zaman ve maliyet açısından daha uygun olan H/S ile infertil hastalar için başarılı sonuçlara ulaşılabilir.

SONUÇ

EP izlenen hastalarda AUK en sık görülen semptomdur. Otuz beş yaş üstü ve AUK bulgusunun bir arada olması halinde endometrial polip tanısı yüksek doğruluk oranıyla konulabilir. H/S, EP tanısında en değerli tanı ve tedavi yöntemi olmasına rağmen maliyet ve kolaylık açısından ön değerlendirme için ilk seçenek TVUSG olmalıdır.

Etik Komite Onayı: Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu kararı ile onaylandı (onay numarası: 89, tarih: 21.04.2017).

Hasta Onamı: Her hastadan çalışma öncesi onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazar Katkıları: Cerrahi ve Medikal Uygulamalar - Ş.G.; Fikir - Ş.G.; Tasarım - D.H.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - G.S.; Analiz ve/veya Yorum - C.K.; Literatür Taraması - G.S.; Yazıyı Yazan - D.H., P.G.

Çıkar Çatışması: Yazarların beyan edecek çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.