GİRİŞ

Lomber disk cerrahisi sonrasında görülen iatrojenik spondilodiskit oldukça nadir olmakla beraber insidansı birçok farklı yazar tarafından %0,1-3 arasında bildirilmiştir (1-15). Bu konudaki çoğu yazı retrospektif olgu serisine dayanmaktadır. Spondilodiskitin gerçek insidansını tayin etmek oldukça zordur. İatrojenik spondilodiskit diskografi, kemonükleosis, intradiskal işlemler (perkütanöz lazer disk dekomopresyonu, nükleoplasti vs), lomber disk hernisi cerrahisi gibi işlemler sonrasında görülebilmektedir. Konvansiyonel diskektomide enfeksiyon oranı %0,7 ile 2,8 arasında olmasına rağmen mikrodiskektomide bu oranın daha fazla olduğunu iddia eden yazarlar vardır (16). Ayrıca lomber ponksiyon, miyelografi ve kimyasal sempatektomi de mesafe kontaminasyonuna yol açarak diskite sebep olabilir.

Spondilodiskitin gelişimi açısından, disk seviyesinin intra-operatif kontamimasyon, komşu organlardan veya hematojen yayılım ile mi olduğu konusunda tartışılan bir konudur. En sık görülen patojen Staphylococcus aureus’tur. Spondilodiskit tanısı klinik laboratuvar ve de manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile konmaktadır.

Bazı çalışmalarda postoperatif spondilodiskit için yeterli tedaviye rağmen, eski çalışma koşullarında devam edemeyen hastaların yüzdesi %66,7 ve %87,5 olarak bildirilmiştir (9,11,17), ancak geniş bir seride 7.493 ameliyat ve 90 spondilodiskiti olan geniş bir seride hastaların sadece %44,6’sı eski mesleklerine dönmüştür (18). Postoperatif spondilodiskitin bu olumsuz sonucu nedeniyle profilaksi açıkça önemlidir. Perioperatif intravenöz antibiyotikler veya disk alanının antiseptik veya antibiyotik solüsyonu ile irrigasyon ile temizlenmesi için kullanıldığı, ancak postoperatif spondilodiskitin önemli ölçüde azaldığı görülmüştür (10,13). Bu çalışmanın amacı anestezi indüksiyonu altında tek doz antibiyotik profilaksisi yapılan, ameliyat sonrası dönemde profilaktik antibiyotik kullanmayan hastalarda spondilodiskit insidansını tanımlamaktır.

YÖNTEMLER

Hasta popülasyonu ve cerrahi teknik: Hastanemizde 2007-2015 yılları arasında tek seviye veya iki seviye lomber disk hernisi nedeniyle opere etmiş olduğumuz 1.154 hastanın medikal kayıtları retrospektif olarak çıkartıldı. Hasta onamı alınmıştır. Bu hastaların 554’ü kadın, 600’ü erkek hasta idi. Bu hastaların 1.062’sine tek seviye, 91’ine 2 seviye lomber mikrocerrahi ile diskektomi operasyonu uygulandı. Tüm hastalar operasyon odasında, genel anestezi altında prone pozisyonlanarak, steril örtüm işlemlerinin ardından opere edildi. Tüm hastalara hemiparsiyel laminektomi ve foraminatomi ile flavektomi yapılarak mikroskop altında diskektomi operasyonu yapıldı. Operasyon sahasında hemostaza dikkat edildi ve kartilaj son plaklara zarar verilmedi, disk mesafesi kürete edilmedi, ancak disk mesafeleri gentamisinli serumla operasyon sonunda irrige edildi. Tüm hastalarımıza anestezi indüksiyonu sırasında, cerrahi antibiyotik profilaksi rehberlerinin önerileri doğrultusunda, tek doz 1 gr intramusküler sefazolin sodyum antibiyotik profilaksisi yapıldı. Sekiz yıllık takip süresinde hastaların 12’sinde (%1,03) spondilodiskit gelişti. Spondilodiskit gelişmiş hastadaki komorbiditeler, izole edilen patojenler, antibiyotik duyarlılıkları, kullandıkları antibiyotikler ve hastanede kalış süreleri not edildi.

Postoperatif dönemde spondilodiskit tanısı konulması: Tüm hastalar operasyon öncesi yapılmış olan tetkiklerinden eritrosite sedimentasyon hızı (ESH) ve tam kan sayımı çıkartılarak kaydedildi. Hastaların taburcu olduktan sonraki ilk kontrolleri 15. gün yapıldı. Ameliyat sonrası dönemde bel ağrısı ve/veya bacak ağrısı artan, tekrardan bize başvuran hastalara MRG yapıldı. ESH, tam kan sayımında beyaz küre yüksekliği, C-Reaktif protein (CRP) değer yüksekliği olan hastalarda kontrol amacıyla yapılan lomber MRG’lerinde T1 ağırlıklı incelemelerde opere olmuş diske komşu omurgalarda hipointansite, T2 ağırlıklı kesitler hiperintansite ve kontrastlı kesitlerde her iki son plakta kontrast tutulumunun görülmesi, disk yüksekliğinin azalması gibi durumlarda klinik şikayetlerle beraber laboratuvar bulguların da desteklediği hastalarda spondilodiskit tanısı konarak hastalar yatırıldı. Bu hastalara yatışlarından sonra disk mesafesinden perkütan yolla biyopsi alınarak doku kültürleri çalışıldı ve patojen saptanmaya çalışıldı. Patojen saptanan ve antibiyogramı tespit edilen hastalara duyarlı olan antibiyotik enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu sonucu verildi.

BULGULAR

Hastanemizde lomber disk hernisi nedeniyle opere olmuş sadece anestezi indüksiyonu esnasında antibiyotik profilaksisi yapılan 1.154 hastanın 12’sinde (%1,03) spondilodiskit gelişti. Tüm hastaların opere oldukları andaki ortalama yatış süresi 1,99±0,81 gün idi. Spondilodiskit tanısı almış 12 hastanın 7’si kadın, 5’i erkekti. Bu hastaların ortalama yaş 45,75±14,16 yıl idi. Bu hastaların 11’i tek seviye, 1 tanesi de 2 seviye lomber mikrodiskektomi operasyonu geçirdi. Beş hasta L4-5 ve 8 hasta L5-S1 sevilerinden mikrodiskektomi operasyonu geçirdi. Bu hastalar taburcu olduktan ortalama 8,75±4,18 hafta sonra polikliniğimize başvurarak spondilodiskit tanısı kondu. Bu hastaların 3’ünde S. aureus (%25), 4’ünde Staphylococcus epidermidis (%33), 3’ünde Escherichia coli (%25) ve 2 hastada üreme olmadı. Hastaların enfeksiyon kliniğince tedavileri düzenlendi, ESH ve CRP’leri antibiyotik tedavisi altında normale dönen hastalar taburcu edildi. Bu hastaların ortalama hastanede kalış süresi 29,45±3,98 gün, spondilodiskit olmamış hastalarda ise 1,99±0,81 gün olup iki grup birbirinden anlamlı derecede farklıydı (p=0,0001).

Kültürlerden elde edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılıklarına bakıldığında 3 hastanın doku kültüründe üreyen S. aureus’un hiçbirisinde metisilin rezistansı tespit edilmemiştir. Bu durumda profilaksi için verilen sefazoline duyarlıdır. Dört hastada üreyen S. epidermidis suşunun 1 tanesinde metisiline direnç gözlenmiştir.

TARTIŞMA

Postoperatif spondilodiskit lomber diskektomi sonrası 10 hafta içerisinde gelişen, %0,1-3 oranında görülen beklenmedik bir durumdur (10,19,20). Lomber disk cerrahisi dışında diske yapılan perkütan işlemlerde, diskografi, kemonükleosis, ozon terapisi gibi durumlarda da görülebileceği gibi klinik seyri nedeniyle de ağır bir komplikasyondur. Lomber mikrodiskektomiye ilave spinal enstrümentasyon cerrahisi enfeksiyon riskini artıran etmenlerdendir. Spinal cerrahilerde spondilodiskit insidansı bazı çalışmalarda %35’lere kadar çıkmaktadır (21,22).

Tanı koymada klinik ve laboratuvar yöntemlerinin müspetliğinin yanı sıra radyolojik olarak MRG önemli ve değerli bir araçtır. MRG’ninde, T1 ağırlıklı MRG’lerde azalmış kemik sinyali, T2 ağırlıklı MRG’rinde artmış kemik sinyali ve diske komşu son plaklarda gadolinium tutulumu, disk alanı enfeksiyonu %93 ile %96 arasında bir duyarlılık ve %92 ile %97 arasında bir özgüllük ile gösterir (17,23). İlerlemiş olgularda disk mesafesinin yüksekliğinin azalması, komşu kortikal kemikte erozif görünümler de görülebilir (18,19). Bu görünümler radyolojik çalışmanın değerini bir kere daha değerini göstermekle beraber çalışmamızdaki tüm spondilodiskit gelişen hastalarda bu bulgular gösterilmiştir. MRG kullanımından önce teknesyum 99m difosfonat ve gallium-67 sitrat kemik sintigrafisi taraması disk alanı enfeksiyonlarının erken teşhisini sağlamak için güvenilir bir tetkik olarak kabul edilmekteydi (8). Ancak günümüzde çoğu hastada klinik ile beraber artmış ESH ve CRP değerleriyle beraber lomber MRG tanı koymada yeterli olmaktadır (18,24,25). MRG’nin dışında bilgisayarlı tomografide disk alanının daralması ve komşu kortikal kemiğin erozyonu bulunabilir (18,19).

MRG rutin kullanımından önce spondilodiskit ile alakalı büyük seriler yayınlanmıştır (2,9,12,26). Bu serilerde bildirilen disk alanı enfeksiyonu insidansının çok düşük olması olasıdır, çünkü radyografi ve tomografinin duyarlılığı, özellikle ameliyattan sonraki ilk 6 hafta boyunca postoperatif spondilodiskitin saptanması açısından MRG’ye nazaran daha düşüktür (23). Çoğu çalışmada, takip muayeneleri ile ilgili herhangi bir süre bilgi verilmemiştir (7,17,18). Bizim çalışmamızda, tek doz antibiyotik profilaksisi ile postoperatif spondilodiskit insidansı %1,03 idi.

Bazı yazarlar perkütanöz disk biyopsisinin tanı koydurmada etkili olduğunu savunmaktadır (14,19,24,27). Disk mesafesinden alınan biyopsi ile doku kültürü yapılması spondilodiskite neden olan patojenin eradike edilmesinde çok değerlidir. Biyopsi tomografi altında veya floroskopi altında kolayca alınabilmekle beraber bildirilmiş komplikasyon oranları düşüktür, ancak yüksek oranda yanlış negatif oranı da mevcuttur (28-30). Çalışmamızda da spondilodiskit tanısı konarak yatırılmış tüm hastalara diskal biyopsileri yapılarak patojen tespit edilerek uygun antibiyotik tedavisine başlanmıştır.

Postoperatif spondilodiskit disk mesafesinin deri florası kontaminasyonu sonucu gelişen bir enfeksiyonudur. Sıklıkla
S. aureus ve S. epidermidis neden olmaktadır (19,24,31). Fraser ve ark. (32), “aseptik” spondilodiskitin, aynı şekilde, disk alanının enfekte edebilecek patojenlerle kontamine olması ile başladığını ileri sürmüşlerdir. Bu durumlarda, bulaşıcı süreç genellikle kendini sınırlar ve şiddetli klinik semptomlara, pozitif kültürlere, pozitif diskal biyopsilere, ESH ve CRP’nin yükselmesine yol açmaz (24,30). Literatüre göre, antibiyotik profilaksisi almayan hastalarda postoperatif spondilodiskit insidansı %3,0’e kadar çıkmaktadır (2-4,9,11,33). Makro-cerrahi yaklaşımlar için %0’dan %3,0’a kadar enfeksiyon oranları bildirilmiştir (2,3,9,16,21,34). Mikrocerrahi teknikleri uygulanan hastalarda enfeksiyon oranı %0 ile %2,5 arasında değişmiştir (5,6,16,35). Lomber cerrahilerde mikroskop kullanımının insidans üzerindeki etkisi de bir tartışma konusudur. Kho ve Steudel (35), mikroskopun kullanılmasından sonra enfeksiyon oranının %0’dan, %2,5’e yükseldiğini bildirirken, Dauch (16) enfeksiyon oranının %2,8’den %0,4’e düştüğünü gözlemlemişlerdir.

Lomber diskektomi, spinal enfeksiyonlar sonucu postoperatif spondilodiskit ve profilaktik intravenöz antibiyotik kullanımının etkileriyle ile ilgili sınırlı sayıda makale mevcuttur. Bazı serilerde gentamisin, birinci veya ikinci kuşak sefalosporinlerin kullanımı ile beraber postopertif spondilodiskit oranını %0-0,5’lerde bildirilmiştir (3,10). Horwitz ve Curtin (36) sadece yara yeri enfeksiyonlarına odaklanmıştır ve antibiyotik kullanan hastalarda lomber disk cerrahisi sonrası enfeksiyon oranlarında anlamlı bir düşüş olduğunu bildirmişlerdir. Spinal enfeksiyon profilaksisi için cerrahi rehberlerde belirtilen enstrümentasyonlu veya enstrüman konmamış spinal cerrahi olgularında tek doz sefazolin sodyum antibiyotik kullanımı önerilmektedir (37). Ancak çoğu cerrah, postoperatif dönemde de hastalara antibiyotik kullandırtma eğilimi içerisindedir. Postoperatif kullanılan antibiyotikler, kontamine olmuş disk mesafesindeki bakterilerin antibiyotik direncini artırabilmektedir. Akılcı olmayan antibiyotik kullanımı neticesinde antibiyotik direncinin yanı sıra maliyet, yan etki, ilaç-ilaç etkileşimi gibi istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir. Opere ettiğimiz hastalar içerisinde spondilodiskit insidansının %1’lerde olması literatürde bildirilen değerler içerisindedir. Bu yüzden de hastalara verilmiş olan tek doz profilaktik antibiyotik ile beraber intervertebral disk mesafesisinin gentamisinli serum ile irrigasyonu, verilmiş olan antibiyotiğin spektrum ve süre açısından yetersiz olmasından kaynaklanmadığı düşündürtmüştür. Çalışmamızda tek doz antibiyotik kullanımında antibiyotik direnci açısından metisiline rezistans, sadece 1 hastada gözlenmiştir. Akılcı antibiyotik kullanımı ve antibiyotik rezistansı, spondilodiskitin tedavisinin süresine etkilidir.

Disk mesafesinin antibiyotikli serumlarla yıkanması cerrahlar arasında oldukça sık uygulanır bir durumdur. Ancak bu konuyla ilgili, lomber diskektomi sonrası enfeksiyöz komplikasyonların insidansı üzerine az miktarda yayın mevcuttur (38). Diskektomi sonrasında temizlenmiş disk boşluğunun bacitracin ve/veya neomisin ile irrige edildiği durumlarda, disk alanı enfeksiyonu insidansı %0,2 ila 1,2 olarak bildirilmiştir (13). Gentamisin, birinci veya ikinci kuşak sefalosporinlerin kullanıldığı durumlarda postoperatif spondilodiskit insidansı %0 ile %0,5 arasında bildirilmiştir (3,10,26). Çalışmamızda irrigasyon mayisinin içerisine gentamisin kullanılmıştır. Spondilodiskit için sorumlu olan organizmaların duyarlılıklarına baktığımızda 11 (%91,6) hastada gentamisin ve sefalosporin duyarlılığı gözlenmiştir. Gentamisin, gram-pozitif ve gram-negatif bakterileri kapsar, ancak disk alanı enfeksiyonunu önlemedeki etkinliğini açıklayabilir.

Gentamisinin topikal uygulamaları ile alakalı bir çalışmada ortopedik cerrahi sonrasında osteomiyelit geçirmiş 72 hastaya, enfekte bölgeye gentamisin içeren kollajenöz bir sünger yerleştirilmiş ve drenaj sıvısındaki gentamisin düzeyleri ölçülmüştür (31). İlk 48 hastada drenaj sıvısında bakterisid gentamisin düzeyleri bulunmuş. Ameliyattan 72 saat sonra, ameliyat mahallinde yüksek antibiyotik seviyelerine ulaşmak olasıdır. Bu bulgulara dayanarak, çalışmamızda disk mesafesinin gentamisinli solüsyonla irrige edilmesi ile disk alanı enfeksiyonunun %1 civarında olması, tek doz antibiyotik profilaksisinin postoperatif ilk günlerde bakterisidal gentamisin ve sefalosporin seviyelerine ulaşmasını ve postoperatif spondilodiskitin önlenmesinde etkili olmasını sağlayabilmektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın limitasyonlarıda mevcuttur. Doğası gereği retrospektif, hasta dosya kayıtlarına dayanan bir çalışmadır. Çalışmamızda klinik olarak gelişmiş spondilodiskit tanısı konmuş hastalar incelenmiş, subklinik veya başka kliniklerde tedavi görmüş olan hastalar bilinmemektedir. Bunlarla beraber antibiyotik rezistansı açısından hasta popülasyonu yeterli olmamakla beraber, objektif sonuçlar prospektif çalışmalarla elde edilebilir.

SONUÇ

Çoğu cerrahın antibiyotik profilaksisini postoperatif dönemde veya hastanın yattığı süre içerisinde devam ettirme eğilimi olmasına rağmen, çalışmamızda sadece anestezi indüksiyonu esnasında yapılan tek doz profilaktik antibiyotiğin, spondilodiskit oranını tıbbi literatüre göre artırmadığını göstermektedir.

Etik Komite Onayı: Retrospektif çalışma.

Hasta Onamı: Hasta onamı alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları: Fikir -F.D., M.B.O., H.C., A.K.; Tasarım - F.D., M.B.O., H.C., A.K.; Denetleme - F.D., M.B.O., H.C., A.K.; Kaynaklar - A.K.; Malzemeler - A.K.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - F.D., M.B.O., H.C., A.K.; Analiz ve/veya Yorum - F.D., M.B.O., H.C., A.K.; Literatür Taraması - M.B.O., A.K.; Yazıyı Yazan - F.D., M.B.O., H.C., A.K.; Eleştirel İnceleme - F.D., M.B.O., H.C., A.K.

Çıkar Çatışması: Yazarların beyan edecek çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.