GİRİŞ
Oftalmolojik muayene, refraktif kusurun tespiti ile başlamaktadır (1). Özellikle ambliyopi gibi görme kaybına yol açabilecek bir neden olan anizometropinin erken saptanmasında refraktif kusurun tespiti gereklidir (2-5).
Refraktif kusurun tespiti için altın standart, %1’lik atropin sülfat ile yapılan siklopleji sonrası skiaskopik ölçümdür (6-8). %1’lik siklopentolat hidroklorid damlası sonrası yapılan skiaskopik ölçümlerin de atropin ile sağlanan siklopleji sonrası ölçümler ile benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir (9). Son dönemlerde yapılan çalışmalarda ise, tarama programı olarak kullanılan fotorefraktörlerin de refraktif kusur tespitinde güvenilir ve etkili olduğu gösterilmiştir (10,11).
Bu çalışmadaki amacımız, ambliyopisi bulunmayan sağlıklı çocuklarda, iki ayrı fotorefraktör cihaz (Plusoptix® A09, GmbH, Nuremberg, Almanya ve SureSight®, Welch Allyn Co, New York, ABD) ile saptanan refraktif kusur ölçüm değerlerini, %1’lik siklopentolat hidroklorid ile siklopleji sonrası skiaskopi ile elde edilen refraktif kusur ölçüm değerleri ile karşılaştırmaktır. Daha önce bu iki cihazı birbiriyle ve %1’lik siklopentolat hidroklorid damlası sonrası yapılan skiaskopik ölçümle kıyaslayan herhangi bir çalışma yapılmamıştır.
YÖNTEMLER
Hastanemiz genel poliklinik birimine Mayıs 2019-Ağustos 2019 tarihleri arasında rutin kontrol amaçlı başvuran, yaşları 48 ile 132 ay arasındaki olgular, kesitsel çalışma için değerlendirildi. Her iki gözde de oftalmik patoloji saptanmayan ve düzeltilmiş görme keskinliği Snellen ya da E eşeli ile 1,0 saptanan olgular çalışmaya dahil edildi. Düzeltilmiş görme keskinliği bir gözde ya da her iki gözde 1,0 saptanmayan olgular, düzeltilmiş görme keskinliği her iki gözde de 1,0 olan ancak oftalmik patoloji saptanan olgular (akut bakteriyel konjonktivit, geçirilmiş keratit vs.) ve Snellen ya da E eşeli ile görme alınamayan olgular çalışma kapsamı dışında bırakıldı.
Çalışmamız için Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 13.09.2019 tarihli 1975 karar numarası ile onay alınmış olup, çalışmamız Helsinki Bildirgesi’nin şartlarına uygun olarak yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen her çocuğun ebeveyninden bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır.
Plusoptix® A09
Altı aylık ve daha büyük çocuklarda kullanılabilen, çocuğun ilgisini çekecek sembol ve seslerin bulunduğu, non-invazif, binoküler fotorefraktometredir (12). Taşınabilir kızılötesi kameradan oluşmaktadır (13). 1 metre uzaklıktan ölçüm alınarak akomodasyonun etkisini minimalize etmek hedeflenir. Ölçüm aralığı sferik ve silindirik değerler için -7,00 diyoptriden (D) başlayıp +5,00D’ye kadar 0,25D artarak devam etmektedir (12). Ölçüm alınırken siklopilejiye gerek yoktur (14).
SureSight®
SureSight® kolayca taşınabilen, non-invazif, monoküler fotorefraktometredir. Ölçüm alınan uzaklık 35 santimetredir (14). Merkezi kırmızı ışık ölçüm alınırken çocuğun fiksasyon yapmasını sağlamaktadır (15). Ölçüm aralığı sferik ve silindirik değerler için -5,00D’den başlayıp +5,00D’ye kadar 0,25D artarak devam etmektedir (14). Elde edilen değerlerin güvenilirliğini, 1’den 9’a kadar derecelendirerek göstermektedir (16). Bu çalışmada güvenilirlik değeri 6’dan düşük olduğunda ölçüm tekrarlanmıştır. Plusoptix® gibi bu fotorefraktometre de ölçüm için siklopleji gerektirmez (14).
Sikloplejik Skiaskopi
Skiaskopi (retinoskopi), retinoskop aracılığıyla hastadan kol mesafesi (67 cm) uzaklıktan yapılan ölçümlerden +1,50D çıkarılmasıyla refraktif kusurun saptanmasıdır. Hastanın sağ gözünün refraktif kusurunun saptanması için testi uygulayan kişi retinoskopu sağ eliyle tutar ve sağ gözü ile değerlendirme yapar. Aynı durum sol göz için tam tersidir (17). Bu çalışmada skiaskopi için Heine Beta® 200 retinoskop (HEINE Ophthotecnic, Herrsching, Almanya) kullanılmıştır.
Refraktif Kusur Ölçümleri
Tüm olguların refraktif kusur ölçümleri ilk olarak teknisyen tarafından karanlık odada 1 m uzaklıktan Plusoptix® aracılığı ile kaydedildi. Klinisyen tarafından daha sonra 35 cm uzaklıktan SureSight® cihazı ile refraktif değerler ölçüldü. Aynı klinisyen tarafından, olguların görme keskinlikleri Snellen ya da E eşeli ile her bir göz ayrı ayrı olacak şekilde değerlendirildi, tam oftalmolojik muayeneleri yapıldı. Muayene bitince siklopleji için tüm olgulara beşer dakika aralıklarla 3 kez birer damla %1’lik siklopentolat hidroklorid damlatıldı. Kırk dakika sonra, Plusoptix® ve SureSight® ile ulaşılan refraktif değerlerden habersiz diğer klinisyen tarafından, skiaskopik muayene gerçekleştirildi, ölçüm değerleri kaydedildi.
İstatistiksel Analiz
Her iki göz için saptanan refraktif kusur ölçüm değerleri istatistiksel olarak SPSS 20.0® for Windows programı ile analiz edildi. İstatistiksel olarak çalışmanın güvenilirliğinin etkilenmemesi adına tüm olguların sağ gözü değerlendirmeye alındı. Cihazlardan alınan ölçümler arasındaki ilişki Pearson korelasyon katsayısıyla, uyumluluk ise Bland-Altman analiziyle incelendi.
BULGULAR
Elli iki olgunun 52 sağ gözü çalışma kapsamına alındı. Olguların 18’i kız 34’ü erkekti. Ortalama yaş 91,50±25,96 (53-141 arası) ay idi. Refraktif ölçüm değerlerinin ortalamaları Tablo 1’de, alt ve üst sınırları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Plusoptix® ile skiaskopi, SureSight® ile skiaskopi ve Plusoptix® ile SureSight® ölçümleri karşılaştırıldığında sferik değerler arasında yüksek pozitif korelasyon saptanmıştır (sırasıyla r=0,861, r=0,736, r=0,721). Plusoptix® ve SureSight® ile elde edilen silindirik değerler yüksek pozitif korele (r=0,901), Plusoptix® ve skiaskopi ile SureSight® ve skiaskopi silindirik ölçümleri ise orta düzeyde pozitif korele bulunmuştur (sırasıyla r=0,602, r=0,675). Plusoptix® ve skiaskopik ölçümden elde edilen sferik eşdeğerler arasında yüksek pozitif korelasyon bulunmuştur (r=0,863). Plusoptix® ve SureSight® ile SureSight® ve skiaskopik ölçümlerden elde edilen sferik eşdeğerlerin ise orta düzeyde pozitif korele olduğu görülmüştür (sırasıyla r=0,683, r=0,685). Plusoptix® ile skiaskopi, SureSight® ile skiaskopi ve Plusoptix® ile SureSight® cihazlarıyla elde edilen aks değerleri arasında orta düzeyde pozitif korelasyon saptanmıştır (sırasıyla r=0,550, r=0,363, r=0,482).
Bland-Altman analizine göre her iki fotorefraktometrenin de skiaskopik ölçümle ve birbirleriyle uyumlu olduğu saptanmıştır (Şekil 1, 2 ve 3). İki farklı fotorefraktometreden elde edilen sferik ölçümlerin, skiaskopi ile ulaşılan sferik ölçümlerle uyumunun değerlendirildiği Bland-Altman analizi sonuçları Şekil 1 ve 2’de, birbirleriyle uyumunun değerlendirildiği Bland-Altman analizi sonuçları ise Şekil 3’te gösterilmiştir. Plusoptix® ve skiaskopik silindirik ölçümler değerlendirildiğinde sadece 1 olgu güven aralığı dışında saptanmıştır (%95 güven aralığı içinde, alt sınır: -1,35, üst sınır: 0,95, ortalama: -0,20, standart sapma: 0,58). SureSight® ve skiaskopik silindirik ölçümler ele alındığında 2 olgu güven aralığı dışında kalmıştır (%95 güven aralığı içinde, alt sınır: -1,20, üst sınır: 0,98, ortalama: -0,11, standart sapma: 0,55). Plusoptix® ve SureSight® ile elde edilen silindirik ölçümler değerlendirildiğinde ise yine 2 olgunun güven aralığı dışında kaldığı görülmüştür (%95 güven aralığı içinde, alt sınır: -0,67, üst sınır: 0,51, ortalama: -0,08, standart sapma: 0,30).
TARTIŞMA
Pediatrik yaş grubunda refraktif kusurun belirlenmesi, bu çağda tedavisi mümkün olan ambliyopinin saptanmasında en önemli faktörlerden biridir (18). Ambliyopinin belirlenmesi açısından erken dönemde fotorefraktometre ile yapılacak olan tarama testleri, son yıllarda özellikle okul çağı çocuklarında sıklıkla kullanılmaktadır (19-21). Bu çalışmadaki amacımız, iki ayrı fotorefraktometre cihazı ile elde edilen ölçümlerin, %1’lik siklopentolat hidroklorid ile sağlanan siklopleji sonrası yapılan skiaskopik ölçümler ile uyumunu değerlendirmektir.
Refraktif kusurun belirlenmesinde altın standart, %1’lik atropin sülfat damla ile elde edilen siklopleji sonrası yapılan skiaskopidir (6-8). Literatürde son yıllarda yapılan çalışmalarda, fotorefraktometrelerin de skiaskopi ile uyumlu sonuçlar verdiği gösterilmiştir (10-13). Fotorefraktometreler; retinanın kırmızı refleksinin, dilate olmayan pupil aracılığıyla yansıması ve kızılötesi kameralarla saptanıp çeşitli yazılımlarla değerlendirilmesi sonucu refraktif kırma kusurunun belirlenmesini sağlayan cihazlardır (22). Fotorefraktometrelerin kullanımı kolay olup, fotorefraktometreler aracılığı ile non-kontakt, hızlı ve konforlu ölçümler alınabilmektedir (22,23).
Plusoptix® ile ölçüm alınırken siklopleji gerekmemesi, cihazın taşınabilir, kullanımının kolay olması avantajlarındandır. Plusoptix®’in dezavantajları ise -7,00D ile +5,00D aralığı dışındaki kırma kusurlarını sayısal olarak saptayamamasıdır. Ayrıca ölçüm için karanlık ortam gerektirmektedir ki bu durum, muayene sırasında kooperasyon sağlamanın kolay olmadığı pediatrik grubun muayenesini daha da zorlaştırmaktadır. Yılmaz ve ark. (12) 4-12 yaşlarındaki 200 olguda Retinomax®, retinoskopi ve Plusoptix® A09 ölçümlerini kıyaslamışlar, üç ölçüm yöntemi arasında sferik ve silindirik değerler arasında anlamlı farklılık bulmamışlar ve üç yöntemin de taramada kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Erdurmus ve ark. (24) 204 gözde Plusoptix® ve sikloplejik skiaskopi ölçümlerini Pearson korelasyon analizi ile karşılaştırmış, sferik, silindirik ve sferik eşdeğerler arasında pozitif korelasyon saptamışlardır (sırasıyla r=0,63, r=0,70, r=0,63). Çalışmamızda da siklopleji sağlanarak skiaskopi ile elde ettiğimiz refraktif değerler ile Plusoptix® aracılığıyla elde ettiğimiz değerler arasında pozitif korelasyon bulunmaktaydı. Sikloplejik skiaskopi ve Plusoptix® ile yaptığımız ölçümler birbiri ile uyumluydu (Şekil 1). Öte yandan Yan ve ark. (4) 178 olguluk çalışmalarında Plusoptix® ile sikloplejik retinoskopi ölçümlerini karşılaştırmış, sferik değerler arasında anlamlı farklılık saptamış (p<0,001), silindirik değerler arasında anlamlı fark bulmamışlardır (p=0,14). Bu sonuçlardan yola çıkarak Plusoptix® ölçümlerinin sikloplejik skiaskopiyle uyumlu olmadığını ve taramada kullanılmasının şüpheli olduğunu ifade etmişlerdir (4). Çalışmada 86 ambliyop olgu olması, şaşılığı olan 63 olguyu çalışma dışında tutmamaları, olguların düzeltilmiş görme keskinliğinin 0,1’den 1,0’a kadar geniş bir aralıkta bulunması iki ölçüm yöntemi arasında uyum saptamamalarında rol oynamış olabilir.
SureSight® ile refraktif kırma kusuru değerlendirilirken siklopleji gerekmemesi, cihazın taşınabilir olması, karanlık veya aydınlık her ortamda ölçüm alınabilmesi klinik pratikte rahatlık sağlamaktadır; fakat ölçüm sırasında 35 cm mesafe gerekmektedir ki bu yakınlık, çocukları ürkütüp muayeneyi zorlaştırabilmektedir. Silverstein ve ark. (25) 15.749 olgu ile yaptıkları çalışmada SureSight® fotorefraktometresinin tarama programlarında kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Ying ve ark. (11) 3-5 yaşlarındaki okul öncesi 4.040 çocukla yaptıkları çalışmalarında sikloplejisiz retinoskopi, Retinomax® ve SureSight® ölçümlerini karşılaştırmış, üç ölçüm arasında da taramalarda anlamlı farklılık bulmamış, pediatrik grupta refraktif kırma kusuru taramasında herhangi birinin kullanılabileceğini öne sürmüşlerdir. Çalışmamızda siklopleji sağlanarak skiaskopi ile elde ettiğimiz refraktif değerler ile SureSight® fotorefraktometresi aracılığıyla elde ettiğimiz değerler arasında pozitif korelasyon bulunmaktaydı ve her iki yöntemle de elde ettiğimiz değerler birbiriyle uyumluydu (Şekil 2).
Silbert ve ark. (14) retrospektif olarak 1-17 yaşlarındaki 90 çocukta SureSight® ve Plusoptix® A09 ile refraktif değerleri ölçmüş, elde ettikleri refraktif değerlerde cihazlar arasında anlamlı farklılık bulmamışlardır. Silbert ve ark. (16) yaş ortalaması 9 yıl olan 216 olguyla yaptıkları çalışmalarında Plusoptix® ve SureSight® fotorefraktometrelerinin tarama programlarında kullanılabileceğini ifade etmişlerdir. Biz de her iki fotorefraktometre ile yaptığımız ölçümleri birbiriyle uyumlu saptadık (Şekil 3). Literatürde sikloplejik skiaskopi, Plusoptix® ve SureSight® fotorefraktometrelerinin birbiriyle karşılaştırıldığı çalışma bulunmamaktadır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızda yaş grubu uygun olmakla birlikte olgu sayısı kısıtlayıcı bir faktör olmuştur. Düzeltilmemiş görme keskinliği 1,0 olan gözler dahil edildiği için refraktif kusurun uçlarda olduğu gözler çalışma dışında tutulmuştur ki bu da çalışmamızdaki kısıtlılıklardandır.
SONUÇ
Sonuç olarak çocukluk çağında bu üç ölçümün de sonuçlarının birbiriyle uyumlu olduğu görülmüştür.
Etik Komite Onayı: Çalışmamız için Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 13.09.2019 tarih ve 1975 sayılı karar ile onay alınmıştır.
Hasta Onamı: Çalışmaya dahil edilen her çocuğun ebeveynlerinden bilgilendirilmiş yazılı onam alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazar Katkıları: Cerrahi ve Medikal Uygulama - G.Y., O.B.O., İ.Ç.; Konsept - O.B.O., A.İ., B.G.; Dizayn - G.Y., İ.Ç.; Veri Toplama veya İşleme - G.Y., İ.Ç.; Analiz veya Yorumlama - G.Y., İ.Ç.; Literatür Arama - G.Y., İ.Ç.; Yazan - G.Y., O.B.O.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.