Evaluation of Factors Affecting Perioperative Mortality in Newborns with Critical Congenital Heart Disease

Adil Umut Zübarioğlu; Özgür Yıldırım; İsmail Balaban; Shıraslan Bakhshalıyev; Cenap Zeybek

doi:10.4274/jarem.galenos.2019.2832

ABSTRACT

Objective:

Congenital heart diseases (CHD) are most common malformation group in neonatal period and their frequency ranges from 6 to 8 in 1.000 live births. Critical CHD constitutes approximately 25% of group and results in mortality if not diagnosed and treated in neonatal period. The aim of our study was to determine the factors affecting the perioperative mortality of patients with critical CHD.

Methods:

Our study was performed retrospectively between July 2017 and December 2018. The demographic data, echocardiographic diagnosis and comorbidities of the patients were recorded. Patients who were discharged and who were dead were compared in terms of risk factors. In the descriptive analyses, the student’s t-test was used for normally distributed numerical variables and the Mann-Whitney U test was used for non-normally distributed variables. Categorical variables were presented in percentages and by using cross tables.

Results:

Ninety-two cases were included in the study, 19 were premature and 16 had additional organ anomalies, 23.9% had low birth weight. The rate of antenatal diagnosis was 39.1% and 14.1% of the cases needed resuscitation in the delivery room. During admission, 41 cases needed inotropic agent. Low birth weight, prematurity, resuscitation need, additional organ anomaly and need for inotropic support were found to be statistically significant in the mortality group (p=0.027, 0.026, 0.001, 0.001, 0.022, respectively).

Conclusion:

Prematurity, low birth weight, and additional organ anomalies are critical risk factors for cardiac malformation. In addition, patients with active cardiopathy during intrauterine period are more resuscitated in the delivery room, their inotropic needs are higher, and they have higher mortality.

Keywords:

Newborn, critical congenital heart disease, mortality

INTRODUCTION

Congenital heart disease (CHD) is the most common malformation group seen in the newborn period and its frequency varies between 6-8 per 1.000 live births (1). This group includes a range of diseases ranging from benign anomalies to severe anomalies in which early diagnosis and treatment are required for the baby to survive. The subgroup of severe anomalies is called critical CHD and its frequency is 1.2/1.000 live births (1,2). Unfortunately, these cases, which are associated with high mortality and morbidity in case of delay in diagnosis, may not give finding until the mother and baby couple are discharged (3).

With the increase in antenatal diagnosis opportunities and the spread of the CHD screening program with pulse oximetry in the postnatal period, the rates of diagnosis were increased before the newborn babies became symptomatic. Although it is a logical approach that a patient with critical CHD may have an antenatal diagnosis and proper perinatal management, its prognosis may be better, contradictory results have been obtained in the studies on the subject. Although some studies have found significant improvements in surgical survival in severe congenital heart anomalies such as hypoplastic left heart syndrome (HLHS), aortic coarctation, and large arterial transposition, other studies have not shown that being diagnosed with antenatal in similar patient populations creates a significant advantage (4-8). The reason for this is that antenatal detection rates of anomalies with a much heavier and fatal single ventricle physiology are higher.

Critical CHD mortality in developed countries varies between 15 and 25% and varies according to the type of cardiac defect and time of diagnosis (9-11). Although the prognosis has improved due to the advances in medical and surgical methods, the risk of mortality and morbidity still continues compared to the normal population (12).

In the studies conducted, additional factors such as accompanying major organ anomalies, chromosomal disorders, low birth weight of the case, premature birth and low APGAR score as well as the severity of cardiac anomaly were found to contribute to the surgical mortality of these patients (13,14). However, since these studies did not include cases who were lost before surgery or intervention or whose pathology was not suitable for intervention, they cannot fully demonstrate perioperative risk factors.

The aim of our study is to reveal the risk factors affecting the perioperative mortality of the newborns diagnosed with critical CHD and followed and treated in our center, which is a 3^rd level neonatal intensive care and congenital cardiac surgery clinic.

GİRİŞ

Konjenital kalp hastalıkları (KKH) yenidoğan döneminde görülen en sık malformasyon grubudur ve sıklığı 1,000 canlı doğumda 6-8 arasında değişmektedir (1). Bu grup içinde selim anomalilerden, bebeğin yaşayabilmesi için erken tanı ve tedavinin gerekli olduğu ağır anomalilere kadar değişen bir hastalık yelpazesi bulunmaktadır. Ağır anomalilerden oluşan alt gruba kritik KKH denilmektedir ve sıklığı 1,2/1,000 canlı doğumdur (1,2). Tanı konulmada gecikilmesi durumunda yüksek mortalite ve morbidite ile birlikteliği olan bu olgular ne yazık ki anne bebek çifti taburcu olana kadar bulgu vermeyebilir (3).

Antenatal tanı imkanlarının artması ve postnatal dönemde nabız oksimetre ile KKH tarama programının yaygınlaştırılması ile yenidoğan bebekler semptomatik hale gelmeden tanı konulma oranları artmıştır. Kritik KKH’li bir olgunun antenatal tanı alması ve perinatal uygun yönetimi ile prognozunun daha iyi olabileceği mantıklı bir yaklaşım olmasına rağmen konuyla ilgili çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bazı çalışmalar hipoplastik sol kalp sendromu (HSKS), aort koarktasyonu, büyük arter transpozisyonu (BAT) gibi ağır konjenital kalp anomalilerinde cerrahi sağkalımda belirgin düzelmeler saptamış olsa da diğer çalışmalar benzer hasta popülasyonlarında antenatal tanılı olmanın belirgin bir avantaj yarattığını gösterememiştir (4-8). Bunun nedeni ise çok daha ağır ve ölümcül seyreden tek ventrikül fizyolojisine sahip anomalilerin antenatal saptanabilme oranlarının daha yüksek olmasıdır.

Gelişmiş ülkelerde kritik KKH mortalitesi %15-25 arasında değişmektedir ve kardiyak defektin tipine ve tanı zamanına göre değişmektedir (9-11). Medikal ve cerrahi yöntemlerdeki ilerlemeler sayesinde prognoz daha iyi hale gelmiş olsa da halen normal popülasyona göre yüksek mortalite ve morbidite riski devam etmektedir (12). Yapılan çalışmalarda kardiyak anomalinin şiddetinin yanında eşlik eden majör organ anomalileri, kromozom bozuklukları, olgunun düşük doğum ağırlığına sahip olması, prematüre doğmuş olma ve düşük APGAR skoru olması gibi ek faktörlerin bu hastaların cerrahi mortalitesine katkıda bulunduğu saptanmıştır (13,14). Ancak bu çalışmalara, cerrahi ya da girişim öncesi kaybedilen veya patolojisi girişim yapılmaya uygun olmayan olgular dahil edilmediğinden tam olarak perioperatif risk faktörlerini ortaya koyamamaktadırlar.

Çalışmamızın amacı 3. düzey yenidoğan yoğun bakım ve konjenital kalp cerrahisi kliniği olan merkezimizde takip ve tedavi ettiğimiz kritik KKH tanılı yenidoğanların perioperatif mortalitesine etki eden risk faktörlerini ortaya koymaktır.

METHODS

Design: Our study was conducted as single-centered by retrospectively examining the files of the patients diagnosed with critical CHD, who were followed up in the neonatal intensive care unit of our hospital in a single-center period in the 18-month period between July 2017 and December 2018.

Definition: Critical CHD is a structural cardiac malformation that progresses with mortality and morbidity, causing cardiovascular insufficiency when not treated in the first 4 weeks of neonatal period. Large artery transposition (LAT), aortic coarctation, intermittent arcus aorta, critical aortic valve stenosis, HLHS, pulmonary atresia/critical pulmonary valve stenosis, tricuspid atresia, Fallot tetralogy which is critical pulmonary outflow stenosis, and single ventricle cases, Ebstein anomaly, truncus arteriosus and total abnormal pulmonary venous return anomaly are included in this group.

YÖNTEMLER

Tasarım: Çalışmamız, Temmuz 2017-Aralık 2018 tarihlerini kapsayan 18 aylık dönemde tek merkezli olarak hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen kritik KKH tanısı almış olguların dosyaları retrospektif olarak incelenerek yapılmıştır.

Tanım: Kritik KKH; yenidoğan dönemi olan ilk 4 haftada tedavi edilmediğinde kardiyovasküler yetmezliğe sebep olarak mortalite ve morbidite ile seyreden yapısal kardiyak malformasyonlardır. BAT, aort koarktasyonu, kesintili arkus aorta, kritik aort kapak stenozu, HSKS, pulmoner atrezi/kritik pulmoner kapak darlığı, triküspit atrezisi, kritik pulmoner çıkım yolu darlığı olan fallot tetralojisi ve tek ventrikül olguları, Ebstein anomalisi, trunkus arteriyozus ve total anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi bu gruba girmektedir.

Inclusion Criteria

In our study, patients who were referred to our neonatal intensive care unit during the neonatal period (first postnatal 28 days) for the pre-diagnosis of CHD and whose echocardiography revealed critical CHD were included.

Dahil Edilme Kriterleri

- Çalışmamıza yenidoğan dönemi içinde (postnatal ilk 28 gün) yenidoğan yoğun bakım ünitemize KKH ön tanısı ile yönlendirilerek yapılan ekokardiyografisinde kritik KKH tanısı alan olgular dahil edildi.

Exclusion Criteria

1. Structural congenital malformations (ventricular septal defect, complete atrioventricular septal defect, atrial septal defect, and Fallot tetralogy cases with good pulmonary artery anatomy) that do not require intervention (angiography, cardiac surgery) but require medical follow-up in the neonatal period.

2. Cases of premature ductus arteriosus cases without a response to medical treatment, who were directed to us from external centers for surgical treatment, were not included in the study.

Dahil Edilmeme Kriterleri

1 .Yenidoğan döneminde girişim (anjiyografi, kardiyak cerrahi) ihtiyacı olmayıp medikal izlem gerektiren yapısal konjenital malformasyonlar (ventriküler septal defekt, komplet atriyoventriküler septal defekt, atriyal septal defekt ve pulmoner arter anatomisi iyi olan Fallot tetralojisi olguları).

2. Tarafımıza cerrahi tedavi amacıyla dış merkezlerden yönlendirilen medikal tedaviye yanıtsız prematüre doğmuş patent duktus arteriosus olguları çalışmaya dahil edilmedi.

Data of Cases

The centers the cases came from (external center, our hospital), gender, birth weight, gestational week, type of delivery, need for resuscitation in the delivery room (positive pressure ventilation, intubation, chest compression, drug administration), time of diagnosis (before antenatal, postpartum discharge of mother and baby at the hospital, application from the home postnatally), the day of admission to our hospital (for those admitted in the first 24 hours or for cases born in our hospital, the day of admission was recorded as the 1^st day), and mechanical ventilator support during the application to our center (non-invasive or invasive) and/or receiving inotropic drugs, day of intervention (angiography, cardiac surgery), pre-intervention period, echocardiography diagnosis, other accompanying organ anomalies, discharge time, whether there was mortality before or after the intervention, if there was mortality, the time and cause were recorded in the prepared forms.

Independent variables were prematurity (gestational week 36+ 6/7 and smaller), low birth weight (less than 2.500 grams), having an antenatal diagnosis, presence of other organ anomalies, need for resuscitation in the delivery room, need for a mechanical ventilator during admission to our center, and need for inotropic agent at admission.

Dependent variables were pre-intervention mortality and mortality during hospitalization.

Olgu Verileri

Olguların geldiği merkez (dış merkez, hastanemiz), cinsiyet, doğum kilosu, gebelik haftası, doğum şekli, doğum salonunda resüsitasyon ihtiyacı (pozitif basınçlı ventilasyon, entübasyon, göğüs kompresyonu, ilaç uygulaması) olup olmaması, tanı zamanı (antenatal, doğum sonrası anne bebek çifti taburcu olmadan hastanede, postnatal evden başvuru), hastanemize kabul günü (ilk 24 saatte kabul edilenler veya hastanemizde doğmuş olgularda kabul günü 1. gün olarak kaydedildi), merkezimize başvuru sırasında mekanik ventilatör desteği (non-invazif veya invazif) ve/veya inotrop ilaç alıyor olup olmaması, girişim günü (anjiyografi, kalp cerrahisi), girişim öncesi süre, ekokardiyografi tanısı, eşlik eden diğer organ anomalileri, taburculuk zamanı, mortalite varsa girişim öncesi veya sonrası mı olduğu, mortalite varsa zamanı ve nedeni, hazırlanan formlara kaydedildi.

Bağımsız değişkenler; prematürite (gebelik haftasının 36 + 6/7 ve daha küçük olması), düşük doğum ağırlığı (2,500 gramdan düşük), antenatal tanı almış olma, diğer organ anomalisi varlığı, doğum salonunda resüsitasyon gereksinimi, merkezimize başvuru sırasında mekanik ventilatör ihtiyacı olması, başvuru anında inotropik ajan ihtiyacı olmasıydı.

Bağımlı değişkenler ise; girişim öncesi mortalite varlığı ve hastane yatışı boyunca mortalite varlığıydı.

Ethics Committee Approval and Patient Consent

Ethics committee approval of our study was obtained from the Ethics Committee for Science, Social and Non-Interventional Health Sciences Research at University of Health Sciences, İstanbul Yeni Yüzyıl University (approval number: 2019/2, date: 04.02.2019). Written consent was obtained from the families of all cases included in the study prior to medical and surgical interventions.

Etik Kurul Onayı ve Hasta Onamı Bilgileri

Çalışmamızın etik kurul onayı İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi Fen, Sosyal ve Girişimsel Olmayan Sağlık Bilimleri Araştırmaları Etik Kurulu’ndan alınmıştır (onay numarası: 2019/2, tarih: 04.02.2019). Çalışmaya alınan tüm olguların ailelerinden, yapılacak medikal ve cerrahi müdahaleler öncesinde yazılı onam alınmıştır.

Statistical Analysis

Statistical analyses were performed using SPSS version 13 software. Descriptive analyses were given using the mean and standard deviations for normally distributed numerical variables and compared using the student’s t-test. Non-normally distributed variables were given using median and interquartile values and compared using the Mann-Whitney U test. Categorical variables were presented as a percentage and given using cross tables. Whether there was a difference between the groups was compared using the chi-square or Fisher tests. Situations in which the P-value was below 0.05 were considered statistically significant.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler SPSS versiyon 13 yazılımı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı analizler normal dağılan sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapmalar kullanılarak verildi ve student’s t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. Normal dağılmayan değişkenler ise ortanca ve çeyrekler arası değerler kullanılarak verildi ve Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler ise yüzdesel olarak sunuldu ve çapraz tablolar kullanılarak verildi. Gruplar arasında fark bulunup bulunmadığı yerine göre ki-kare ya da Fisher’s exact testleri kullanılarak karşılaştırıldı. P<0,05 olduğu durumlar istatistiksel anlamlı olarak değerlendirildi.

RESULTS

Of the 92 cases included in the study, 57 (62%) were male and 19 (20.6%) were preterm babies. The mean gestational week was 37.8±2.1 weeks, and the mean birth weights were 2.986±680 grams. The number of cases with low birth weight (<2.500 grams) was 22 (23.9%). While the rate of having a prenatal diagnosis was 39.1%, 14.1% of the study group needed resuscitation in the delivery room.

The average day of admission of cases to our clinic was 4.7 days. During the application, 52 cases received mechanical ventilation (42 invasive, 10 non-invasive), and 41 received inotropic agent support. During the clinical follow-up, 6 cases died without any intervention, and 19 cases died during or after the intervention. While the overall mortality of the case group was 27%, intervention mortality was 22%. The demographic and clinical features of the cases are detailed in Table 1.

In 16 of the cases, there were other organ anomalies and genetic disorders accompanying cardiac anomalies. Trisomy 21, renal agenesis/hypoplasia, esophageal atresia were the most common anomaly and genetic disorder with two cases. Genetic and organ anomalies detected in the study group are given in detail in Table 2.

Cyanotic CHD was present in 72 (78.2%) of the cases. According to the frequency of occurrence, 24 cases with HLHS, 18 cases with LAT, and 12 cases with pulmonary atresia were on the first three ranks. The diagnoses of our acyanotic cases were aortic coarctation and intermittent arcus aorta (20 cases in total). Distribution of the cases according to their echocardiographic diagnosis is shown in Table 3.

The majority of the cases lost during their clinical follow-up were followed up with the diagnosis of HLHS (2 before, 10 during and after the intervention). Mortality was observed in 9 cases with a rate of 14% in 64 cases who were diagnosed and attempted other than HLHS. The distribution of lost cases by diagnosis and time of mortality is shown in Table 4.

When the factors affecting the prognosis during clinical follow-up of the cases were examined, the rates of having low birth weight, being born prematurely, the need for resuscitation in the delivery room, other accompanying organ anomalies and the need for an inotropic agent at the time of admission to our clinic were found to be statistically significant in cases that resulted in mortality. Comparative analysis of the two groups is shown in Table 5.

DISCUSSION

CHDs are the most common major birth defect and mostly consist of mild lesions that do not require intervention (small ventricular septal defect, atrial septal defect, mild pulmonary stenosis). However, 1/3-1/4 of the cases are in the critical CHD group that requires early intervention. While children with severe CHD had a 30% chance of getting adult until fifty years ago, success was increased in interventional procedures and a serious improvement in prognosis was observed as a result of increased knowledge in cardiac surgery and cardiology and dizzying technological developments (14). Thanks to the developments in the field of obstetrics and neonatology, recognition of these cases in the fetal period, careful antenatal follow-up, appropriate management of the natal and postnatal period were provided and contributed to the improvement in prognosis.

The main factors that determine surgical mortality in critical CHD are the severity of cardiac malformation, the time of diagnosis and other accompanying features (15,16). In our study, while our perioperative mortality rate was 27%, our intervention mortality was 22% similar to the data of developed countries. We think that our perioperative and surgical mortality increased because of the patients with HLHS at the rate of 26.1% and high mortality of this diagnostic group globally. In the literature, neonatal mortality increases to as high as 68% in patients with HLHS (15). In our case group, this rate was 50% perioperatively and 45% postoperatively. The overall mortality of our cases with other echocardiographic diagnoses was 19%.

In our study, besides the severity of heart anomaly, other factors affecting mortality were found to be having low birth weight, preterm birth, need for resuscitation in the delivery room, accompanying other organ anomaly and need for inotropic agents during admission.

When the literature is examined, it was found that the low APGAR score (5^th minute score <7) in various studies increased surgical mortality (14). The reason for this was explained in the way that cardiopathy was active in the antenatal period and the supply of nutrients and oxygen to the fetus was insufficient.

In another study involving 439 newborns with an antenatal diagnosis rate of 67%, the fact that the APGAR scores of the case did not correlate with the diagnosis time reinforces this hypothesis (7). In our study, the problem of adaptation to postnatal life, which is a different dimension of this situation, was observed, 13 cases (14.1%) needed resuscitation in the delivery room. The fact that 10 of the resuscitated cases resulted in mortality also showed that cardiopathy, which started in the antenatal period in congenital heart patients and affected postnatal adaptation, was closely related to surgical mortality. Again, in our study, we found that overall mortality was significantly higher in patients who needed inotropy to provide normotension and cardiac contractility before intervention due to this cardiopathic condition.

Studies have shown that low birth weight is an important factor in mortality in congenital cardiac surgery (17-19). In our study, although the birth weight average of the group that resulted in mortality was lower than the group discharged, this difference was not statistically significant (p=0.087). However, the rate of the number of cases below 2.500 grams, which was accepted as the surgical margin in the majority of the studies, was found to be significantly higher in the group resulting in mortality. In addition to increasing the surgical risk, low birth weight increases mortality as an independent risk factor in the pre-intervention period. The low birth weight of 4 of our 6 cases who died before intervention reveals this risk.

Being born prematurely is the cause of low birth weight in addition to immature organ systems and plays an important risk factor for cardiac surgery. In the literature, it has been shown to be an important risk in many studies, and some studies have identified below 39 pregnancy weeks for surgical risk (19-21).

In accordance with the literature, our study found that the mean gestational week was significantly lower in the mortality group (36.6±2.8 gestational weeks versus 38.3±1.6), and the prematurity rate was as high as 36% to 14.9%. Both parameters are statistically significant (p=0.007 and 0.026, respectively). The fact that 50% (n=3) of the cases lost before intervention was preterm shows that being born before 37 weeks of gestation is an independent risk in terms of decreasing the chance of intervention.

It is known that the cause of 20% of CHD cases is a part of chromosome anomalies, single gene disorders and syndromes (22). In our study group, 14 (15.2%) patients had accompanying non-cardiac anomalies, while 2 (2.1%) cases had trisomy 21. Extracardiac anomalies and chromosomal disorders have been shown to increase the risk of mortality in critical CHDs (23). In our study, the frequency of non-cardiac anomalies was found to be significantly higher in the group with mortality. Again, 3 of the 6 cases lost before the intervention were found to have major organ anomalies.

Among the factors affecting the critical CHD prognosis, one of the most studied conditions is the timing of diagnosis. While prenatal diagnosis rates are around 30-40% especially in developed countries in the early 2.000s, this rate has reached the 75-80% band in recent years (6,24). In various studies, cases with antenatal diagnosis were compared with undiagnozed cases in terms of mortality. It is thought that having an antenatal diagnosis allows immediate start of medical treatment for the maintenance of the ductus patency of the newborn baby, thereby preventing metabolic acidosis, hypoxemia and end organ damage and reducing mortality and morbidity. In many case series, it has been shown to reduce the mortality rate in patients with HLHS, LAT, and aortic coarctation (4-6). However, these findings were not repeated in studies with similar case series and no difference was found in terms of mortality and postnatal diagnosis (8,24). This has been attributed to increased frequency of diagnosis of more complex and severe cardiac anomalies such as HLHS with increasing frequency of fetal echocardiography. In the study of Oster et al. (15), early diagnosis and poor prognosis were found to be correlated. The reason for this situation is that the group with antenatal diagnosis has more complex cardiac anomalies, and fetal echocardiography is performed in patients with chromosome anomalies detected in screening tests. In our study, when patients with and without antenatal diagnosis were compared in terms of mortality, no significant effect on survival was shown. Although 18 of 25 cases resulting in mortality did not have antenatal diagnosis, 38 of our 67 cases did not have prenatal diagnosis. In our case group, we think that the most common echocardiographic diagnosis group is those with HLHS and the diagnosis timing does not change the prognosis because the severity of the disease determines surgical mortality in this anomaly. However, none of the 6 cases with mortality in the pre-intervention period had antenatal diagnosis, and this emphasizes the importance of this condition. As soon as the newborn is diagnosed, it is possible to make the necessary interventions in ideal conditions, as well as to prepare the family for the psychological condition and to have them get information about the disease of their babies (25). As a matter of fact, in a metanalysis including 8 studies, it has been found that antenatal diagnosis reduces mortality before planned surgery (10).

TARTIŞMA

KKH’leri en sık görülen majör doğum defektidir ve çoğunlukla girişim gerektirmeyen hafif lezyonlardan (küçük ventriküler septal defekt, atriyal septal defekt, hafif pulmoner stenoz gibi) oluşmaktadır. Ancak olguların 1/3-1/4’lük kısmı erken girişim gerektiren kritik KKH grubundadır. Elli yıl öncesine kadar şiddetli KKH’ye sahip çocukların yetişkin yaşa gelme şansı %30 civarında iken kalp cerrahisi ve kardiyoloji alanlarındaki bilgi birikiminin artması ve baş döndürücü teknolojik gelişmeler neticesinde girişimsel işlemlerde başarı artmış ve prognozda ciddi düzelme görülmüştür (14). Obstetri ve neonatoloji alanındaki gelişmeler sayesinde ise bu olguların fetal dönemde tanınması, dikkatli antenatal takip, natal ve postnatal dönemin uygun yönetimi sağlanmış ve prognozdaki düzelmeye ilave katkıda bulunmuşlardır.

Kritik KKH’de cerrahi mortaliteyi belirleyen ana faktörler kardiyak malformasyonun şiddeti, olgunun tanı konulma zamanı ve eşlik eden diğer özelliklerdir (15,16). Çalışmamızda perioperatif mortalite oranımız %27 iken girişim mortalitemiz %22 ile gelişmiş ülke verileriyle benzerdi. HSKS olgularımızın %26,1 oranında olması ve bu tanı grubunun global olarak mortalitesinin yüksek olması nedeniyle gerek perioperatif gerekse cerrahi mortalitemizi yukarı çektiğini düşünüyoruz. Literatürde HSKS tanılı olguların yenidoğan mortalitesi %68 kadar yüksek değerlere çıkmaktadır (15). Olgu grubumuzda bu oran perioperatif %50 iken postoperatif %45 olarak saptanmıştır. Diğer ekokardiyografik tanılara sahip olgularımızın genel mortalitesi ise %19 bulunmuştur.

Çalışmamızda kalp anomalisinin ağırlığı yanında mortaliteye etki eden diğer faktörler düşük doğum ağırlığına sahip olma, preterm doğmuş olma, doğum salonunda canlandırma ihtiyacı olması, eşlik eden diğer organ anomalisi ve başvuru sırasında inotropik ajanlara ihtiyaç duyulması olarak bulunmuştur.

Literatür incelendiğinde çeşitli çalışmalarda APGAR skorunun düşük olmasının (5. dakika skoru <7) cerrahi mortaliteyi arttırdığı saptanmıştır (14). Bunun nedeninin ise antenatal dönemde kardiyopatinin aktif olduğu ve fetüse besin, oksijen sunumunun yetersiz olduğu şeklinde açıklanmıştır. Antenatal tanı alma oranının %67 olduğu 439 yenidoğanı içeren başka bir çalışmada ise olgunun APGAR skorlarının tanı zamanı ile ilişkisinin olmadığının gösterilmesi bu hipotezi kuvvetlendirmektedir (7). Çalışmamızda da bu durumun farklı bir boyutu olan postnatal hayata adaptasyon problemi görülmüş, 13 olgu (%14,1) doğum salonunda canlandırma ihtiyacı duymuştur. Resüsite edilen olgulardan 10’unun mortalite ile sonuçlanması da KKH’lerde antenatal dönemde başlayıp postnatal adaptasyonu etkileyen kardiyopatinin cerrahi mortaliteyi yakından ilgilendirdiğini göstermiştir. Yine çalışmamızda bu kardiyopatik duruma bağlı girişim öncesi normotansiyonu ve kardiyak kontraktiliteyi sağlayabilmek için inotrop ihtiyacı duyulan olgularda genel mortalitenin anlamlı olarak yüksek olduğunu saptadık.

Düşük doğum ağırlığının konjenital kalp cerrahisinde mortalite açısından önemli bir faktör olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (17-19). Bizim çalışmamızda da mortalite ile sonuçlanan grubun doğum kilosu ortalaması taburcu edilen gruba göre düşük olmasına rağmen bu fark istatistiksel anlam bulmamıştır (p=0,087). Ancak 2,500 gram altı olan ve çalışmaların çoğunluğunda cerrahi sınır kabul edilen olgu sayısı oranı mortalite ile sonuçlanan grupta anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Düşük doğum ağırlığı cerrahi riski arttırmasının yanında girişim öncesi dönemde de bağımsız bir risk faktörü olarak mortaliteyi yükseltmektedir. Girişim yapılamadan kaybedilen 6 olgumuzun 4’ünün düşük doğum ağırlığına sahip olması bu riski ortaya koymaktadır.

Prematüre doğmuş olma tüm organ sistemlerinin immatür olmasının yanında düşük doğum ağırlığının da sebebi olmakta ve kalp cerrahisi için önemli bir risk faktörü rolü oynamaktadır. Literatürde birçok çalışmada önemli bir risk olduğu gösterilmiştir hatta bazı çalışmalar cerrahi risk için 39 gebelik haftası altını saptamışlardır (19-21). Çalışmamız literatür ile uyumlu olarak mortalite grubunda ortalama gebelik haftasını anlamlı olarak düşük bulmasının yanında (36,6±2,8 gebelik haftasına karşılık 38,3±1,6) prematürite oranı da %36’ya %14,9 gibi yüksek bulunmuştur. Her iki parametre de istatistiksel olarak anlamlıdır (sırasıyla p=0,007 ve 0,026). Girişim öncesi kaybedilen olguların %50’sinin (n=3) preterm olması da 37 gebelik haftasından önce doğmanın olgunun girişim şansını azaltması açısından da bağımsız bir risk olduğunu göstermektedir.

KKH olgularının %20’sinin sebebinin kromozom anomalileri, tek gen bozuklukları ve sendromların bir parçası olduğu bilinmektedir (22). Çalışma grubumuzda 14 (%15,2) hastada eşlik eden kalp dışı anomali saptanırken, 2 (%2,1) olgumuzda Trizomi 21 saptandı. Ekstrakardiyak anomaliler ve kromozom bozukluklarının kritik KKH’lerde mortalite riskini arttırdığı gösterilmiştir (23). Çalışmamızda da mortalite ile seyreden grupta kardiyak dışı anomali sıklığı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Yine girişim öncesi kaybedilen 6 olgudan 3’ünde majör organ anomalisi saptanmıştır.

Kritik KKH prognozuna etki eden faktörler arasında en fazla çalışılmış durumlardan biri tanı zamanlamasıdır. Özellikle 2,000’li yılların başında gelişmiş ülkelerde prenatal tanı oranları %30-40 civarında iken son yıllarda bu oran %75-80 bandına gelmiştir (6,24). Çeşitli çalışmalarda antenatal tanı almış olgular, tanısız olgular ile mortalite yönünden karşılaştırılmıştır. Antenatal tanı almış olmanın, yenidoğan bebeğin duktus açıklığının idamesi için medikal tedavisine hemen başlanmasını sağlaması ve böylece metabolik asidoz, hipoksemi ve uç organ hasarını önleyerek mortalite ve morbiditeyi azaltabileceği düşünülmektedir. Birçok olgu serisinde HSKS’li, BAT’li ve aort koarktasyonlu olgularda mortalite oranını azalttığı gösterilmiştir (4-6). Ancak bu bulgular benzer olgu serileri olan çalışmalarda tekrarlanmamış ve postnatal tanı alma ile mortalite açısından fark saptanmamıştır (8,24). Bu durum fetal ekokardiyografi sıklığının artması ile HSKS gibi daha kompleks ve ağır kardiyak anomalilerin tanı alması sıklığının artmasına bağlanmıştır. Oster ve ark.’nın (15) çalışmasında ise erken tanı ile kötü prognoz ilişkili bulunmuştur. Bu durumun sebebi antenatal tanı alan grubun daha kompleks kardiyak anomalilere sahip olmasının yanında, tarama testlerinde kromozom anomalileri saptanan olgulara fetal ekokardiyografi yapılmasıdır. Çalışmamızda antenatal tanı alan ve almayan olgular mortalite yönünden karşılaştırıldığında sağkalım üzerine anlamlı bir etki gösterilememiştir. Mortalite ile sonuçlanan 25 olgudan 18’inin antenatal tanısı olmamasına rağmen yaşayan 67 olgumuzun 38’inin doğum öncesi tanısı yoktu. Olgu grubumuzda en sık ekokardiyografik tanı grubunun HSKS olması ve bu anomalide cerrahi mortaliteyi hastalığın ağırlığının belirlemesinden dolayı tanı zamanlamasının prognozu değiştirmediği sonucuna ulaştığımızı düşünüyoruz. Ancak girişim öncesi dönemde mortalite ile seyreden 6 olgunun hiçbirinin antenatal tanısının olmaması bu durumun önemine dikkat çekmektedir. Doğum öncesi yenidoğanın tanı almış olması ile doğar doğmaz gerekli müdahalelerin ideal şartlarda yapılmasının yanında ailenin de öncesinde psikolojik olarak duruma hazırlanması ve bebeklerinin hastalığı ile ilgili bilgi sahibi olmaları sağlanabilmektedir (25). Nitekim 8 çalışmayı kapsayan metaanalizde antenatal tanı almış olmanın planlı cerrahi öncesi mortalite ihtimalini düşürdüğü bulunmuştur (10).

CONCLUSION

Being born prematurely, having low birth weight, and additional organ anomaly are risk factors independent of the severity of cardiac malformation in terms of mortality in critical CHD. Apart from these, the patients whose cardiopathies are active in the intrauterine period are more resuscitated in the delivery room, their inotropic needs are higher and progress with higher mortality. With the increase in antenatal diagnosis rates, the patients with this high risk can be given care under more favorable conditions and the mortality rate before the intervention will decrease. We also think that postoperative mortality will decrease as these cases can be intervened in a better clinical condition.

It will be possible to reach the rates in developed countries by combining perinatal centers with cardiac surgery centers for increasing their number and expanding them to all regions in our country, which will shorten the transport time, and by working in close cooperation with newborn clinics and child intensive care specialists in surgical centers.

References

Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1890-900.

Ewer AK, Middleton LJ, Furmston AT, Bhoyar A, Daniels JP, Thangaratinam S, et al. Pulse oximetry screening for congenital heart defects in newborn infants (PulseOx): a test accuracy study. Lancet 2011; 378: 785-94.

Chang RK, Gurvitz M, Rodriguez S. Missed diagnosis of critical congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 969-74.

Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois J, Kachaner J, et al. Detection of transposition of the great arteries in fetuses reduces neonatal morbidity and mortality. Circulation 1999; 99: 916-8.

Franklin O, Burch M, Manning N, Sleeman K, Gould S, Archer N. Prenatal diagnosis of coarctation of the aorta improves survival and reduces morbidity. Heart 2002; 87: 67-9.

Tworetzky W, McElhinney DB, Reddy VM, Brook MM, Hanley FL, Silverman NH. Improved surgical outcome after fetal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome. Circulation 2001; 103: 1269-73.

Levey A, Glickstein JS, Kleinman CS, Levasseur SM, Chen J, Gersony WM, et al. The impact of prenatal diagnosis of complex congenital heart disease on neonatal outcomes. Pediatr Cardiol 2010; 31: 587-97.

Sivarajan V, Penny DJ, Filan P, Brizard C, Shekerdemian LS. Impact of antenatal diagnosis of hypoplastic left heart syndrome on the clinical presentation and surgical outcomes: the Australian experience. J Paediatr Child Health 2009; 45: 112-7.

Fixler DE, Xu P, Nembhard WN, Ethen MK, Canfield MA. Age at referral and mortality from critical congenital heart disease. Pediatrics 2014; 134: e98-e105.

Holland BJ, Myers JA, Woods CR Jr. Prenatal diagnosis of critical congenital heart disease reduces risk of death from cardiovascular compromise prior to planned neonatal cardiac surgery: A meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 631-8.

Eckersley L, Sadler L, Parry E, Finucane K, Gentles TL, et al. Timing of diagnosis affects mortality in critical congenital heart disease. Arch Dis Child 2016; 101: 516-20.

Khairy P, Ionescu-Ittu R, MacKie AS, Abrahamowicz M, Pilote L, Marelli AJ. Changing mortality in congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1149-57.

Dorfman AT, Marino BS, Wernovsky G, Tabbutt S, Ravishankar C, Godinez RI, et al. Critical heart disease in the neonate: Presentation and outcome at a tertiary care center. Pediatr Crit Care Med 2008; 9: 193-202.

Lopes SAVDA, Guimarães ICB, Costa SFO, Acosta AX, Sandes KA, Mendes CMC. Mortality for critical congenital heart diseases and associated risk factors in newborns. A Cohort Study. Arq Bras Cardiol 2018; 111: 666-73.

Oster ME, Lee KA, Honein MA, Riehle-Colarusso T, Shin M, Correa A. Temporal trends in survival among infants with critical congenital heart defects. Pediatrics 2013; 131: e1502-8.

Peterson C, Ailes E, Riehle-Colarusso T, Oster ME, Olney RS, Cassell CH, et al. Late detection of critical congenital heart disease among US infants: estimation of the potential impact of proposed universal screening using pulse oximetry. JAMA Pediatr 2014; 168: 361-70.

Khoshnood B, Lelong N, Houyel L, Thieulin AC, Jouannic JM, Magnier S, et al. Prevalence, timing of diagnosis and mortality of newborns with congenital heart defects: a population-based study. Heart 2012; 98: 1667-73.

Kalfa D, Krishnamurthy G, Duchon J, Najjar M, Levasseur S, Chai P, et al. Outcomes of cardiac surgery in patients weighing <2.5 kg: Affect of patient-dependent and -independent variables. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 2499-506.

Polito A, Piga S, Cogo PE, Corchia C, Carnielli V, Da Frè M, et al. Increased morbidity and mortality in very preterm /VLBW infants with congenital heart disease. Intensive Care Med 2013; 39: 1104-12.

Costello JM, Polito A, Brown DW, McElrath TF, Graham DA, Thiagarajan RR, et al. Birth before 39 weeks’ gestation is associated with worse outcomes in neonates with heart disease. Pediatrics 2010; 126: 277-84.

Costello JM, Pasquali SK, Jacobs JP, He X2, Hill KD2, Cooper DS, et al. Gestational age at birth and outcomes after neonatal cardiac surgery: An analysis of the society of thoracic surgeons congenital heart surgery database. Circulation 2014; 129: 2511-7.

Blue GM, Kirk EP, Sholler GF, Harvey RP, Winlaw DS. Congenital heart disease: current knowledge about causes and inheritance. Med J Aust 2012; 197: 155-9.

Mat Bah MN, Sapian MH, Jamil MT, Alias A, Zahari N. Survival and associated risk factors for mortality among ınfants with critical congenital heart disease in a developing country. Pediatr Cardiol 2018; 39: 1389-96.

Atz AM, Travison TG, Williams IA, Pearson GD, Laussen PC, Mahle WT, et al. Prenatal diagnosis and risk factors for preoperative death in neonates with single right ventricle and systemic outflow obstruction: screening data from the pediatric heart network single ventricle reconstruction trial(∗). J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140: 1245-50.

Hoehn KS, Wernovsky G, Rychik J, Tian ZY, Donaghue D, Alderfer MA, et al. Parental decision-making in congenital heart disease. Cardiol Young 2004; 14: 309-14.