ABSTRACT

Objective:

In this study, “Female Sexual Dysfunction (FSD)” was investigated in women who applied to our urology outpatient clinics who suffered from urinary incontinence (UI) and healthy women who did not have UI to evaluate the effect of UI and incontinence types on Female Sexual Functions (FSF).

Methods:

A total of 220 female patients who applied to urology and incontinence outpatient clinics between October-December 2016 were included in the study. Of these 220 female cases, 110 of them were patients without complaints of UI. In patients with complaints of UI, type of UI has been identified “female sexual function Index (FSFI)” test was used to determine FSF status in all cases.

Results:

The rate of KCD was found to be 60% (n=66) in the UI group and 36.4% (n=40) in the control group. The rate of FSD was significantly higher in the UI group (p˂0.05). When the FSFI scores were evaluated, FSFI desire, arousal, lubrication, orgasm, satisfaction scores were significantly lower in the UI group than those in the control group (p˂0.05). When urge, stress, mixed incontinence groups were evaluated, there were no significant differences between FSFI scores and sexual dysfunction status (p˃0.05).

Conclusion:

In our study, we found that UI is one of the factors that increase incidence of sexual dysfunction. Therefore, we think that the cases with UI complaints should be evaluated in terms of FSD. In addition, when we looked at UI types separately to evaluate the effects of UI on sexual dysfunction, we found that there was no significant difference between them in terms of influencing sexuality.

INTRODUCTION

Urinary incontinence (UI) is a social and hygienic disease that can occur at any age, is common and affects life negatively. UI is a complex problem that occurs for different reasons. It is not just a medical problem. It also affects the quality of life, which is defined as physical, psychological, economic and social well-being. Although the frequency of UI increases with age, it can be seen not only in the elderly population but also in the young and middle-aged population (1).

Female sexual dysfunction (FSD) is a common disease and its incidence varies between 19 and 50% in the literature (2). UI can impair women’s sexual health to various degrees. Causes such as psychological pressure, fear of UI during sexual intercourse and worry of bad smell play a role in the etiology (3). It is reported that UI causes FSD and the frequency of sexual dysfunction varies between 26% and 43% in the female group with incontinence (4).

Studies investigating the effect of UI types (stress-urge-mixt) on female sexual functions are available in the literature. In some studies, it has been found that incontinence types do not make any difference in affecting sexuality (5). In another study evaluating the effect of UI on sexual functions in our country, it was shown that the effect of mixed UI on sexual functions was higher than other groups (6).

Sexual functions are an important part of quality of life. The self-confidence of women who miss urine significantly decreases, becoming ashamed, avoiding the relationship and ultimately this situation negatively affects the sexual pleasure of the woman (7). It is important that they are questioned in terms of sexual function in the evaluation of UI cases in the light of this information.

In this study, we investigated the rates of female sexual dysfunciton in healthy women with similar demographic characteristics, UI complaints and aimed to evaluate the effect of UI on female sexual function.

GİRİŞ

Üriner inkontinans (Üİ), her yaşta olabilen, yaygın olarak görülen, yaşamı olumsuz etkileyen sosyal ya da hijyenik bir hastalıktır. Üİ değişik sebeplerden dolayı meydana gelen kompleks bir problemdir. Sadece tıbbi bir sorun olmayıp aynı zamanda fiziksel, psikolojik, ekonomik ve sosyal iyilik hali olarak tanımlanan yaşam kalitesini de etkilemektedir. İdrar kaçırmanın görülme sıklığı yaşla birlikte artmakla beraber sadece yaşlı popülasyonda değil, genç ve orta yaşlı popülasyonda da görülebilmektedir (1).

Kadın cinsel disfonksiyonu (KCD) yaygın bir hastalık olup literatürde insidansı %19-50 arasında değişmektedir (2). Üİ’de kadın cinsel sağlığını çeşitli derecelerde bozabilmektedir. Psikolojik baskı, ilişki sırasında idrar kaçırma korkusu, kötü koku endişesi etiyolojide rol oynamaktadır (3). Üİ’nin KCD’ye sebep olduğu ve inkontinansı olan kadın grubunda seksüel disfonksiyon sıklığının %26 ile %43 arasında değiştiği bildirilmektedir (4).

Üİ tiplerinin (stres-sıkışma-mikst) kadın cinsel fonsiyonlarına etkisinin araştırıldığı çalışmalar literatürde mevcuttur. Bazı çalışmalarda inkontinans tiplerinin cinselliği etkilemede aralarında fark olmadığı tespit edilmiştir (5). Ülkemizde yapılan Üİ’nin seksüel fonksiyonlar üzerine etkisini değerlendiren başka bir çalışmada, mikst Üİ’nin diğer gruplara göre seksüel fonksiyonlara etkisinin daha fazla olduğu gösterilmiştir (6).

Cinsel fonksiyonlar yaşam kalitesinin önemli bir parçasıdır. Çok açık bir şekilde idrar kaçıran kadının özgüveni kaybolmakta, utanmakta, ilişkiden kaçmakta ve sonuçta cinsellikten haz alması da olumsuz etkilenmektedir (7). Üİ olgularının değerlendirilmesinde cinsel fonksiyon yönünden sorgulanmaları bu bilgiler ışığında önemlidir.

Bizde bu çalışmamızda benzer demografik özellikteki, idrar kaçırma şikayeti olan ve sağlıklı kadınlardaki “KCD” oranlarını araştırdık ve Üİ’nin kadın cinsel fonksiyonları’na etkisini değerlendirmeyi amaçladık.

METHODS

A total of 220 female patients who were admitted to the urology and incontinence polyclinics between October 2016 and December 2016 were included in our study. Of these 220 female cases, 110 have complaints of UI; the other 110 were randomized cases without UI.

The subjects included in the study were sexually active and married women, all of whom were in the premenosal period. Patients who were pregnant or breastfeeding, patients with a history of gynecological operations, and patients with a history of malignancy were not included in the study.

Patients filled out questionnaire forms themselves, in a relaxed and quiet environment. The age, education status, occupation, monthly income, age of marriage, duration of marriage, status and number of children, whether they have a chronic disease, history of surgery were questioned and recorded.

The type of UI in patients with UI was determined by taking into account the standardization determined by the International incontinence Association and accompanied by questionnaire forms. They were questioned about how long they had been urinating. The International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) questionnaire was filled out to determine the effects of UI on quality of life.

In all cases, the “Female Sexual Function Index” (FSFI) test, developed by Rosen et al. as a multidimensional scale in 2000, was used to determine female sexual function status. FSFI is a test that we use frequently, with Turkish validity and reliability studies consisting of 6 sections (sexual desire, arousal, lubrication, orgasm, satisfaction, pain) and 19 questions, evaluating sexual function and problems in the last 4 weeks. The scores obtained in the subheadings were multiplied by their own coefficient, resulting in the subheadings and total points, with a total score of 2 to 36. In our study, the threshold for FSFI was considered to be 23. The study was approved by the Clinical Research Ethics Committee of the Gaziosmanpaşa Training and Research Hospital.

YÖNTEMLER

Çalışmamıza Ekim 2016-Aralık 2016 tarihleri arasında üroloji ve inkontinans polikliniklerine başvuran ve onamları alınan toplam 220 kadın olgu dahil edildi. Bu 220 kadın olgudan 110’u idrar kaçırma şikayeti olan; diğer 110’u da idrar kaçırma şikayeti olmayan randomize seçilen olgulardı.

Çalışmaya dahil edilen olgular seksüel aktif dönemde evli kadınlar olup hepsi premenopozal dönemdeydi. Gebe veya emziren olgular, jinekolojik operasyon geçmişi olan olgular ve malignite öyküsü olan olgular çalışmaya dahil edilmedi.

Hastalar anket formlarını rahat sessiz bir ortamda kendileri doldurdu. Çalışmaya alınan kadın olguların yaşı, eğitim durumu, mesleği, aylık kazancı, evlilik yaşı, evlilik süresi, çocuk sahibi olma durumu ve sayısı, kronik bir hastalığı olup olmadığı, ameliyat öyküsü sorgulanıp kayıt altına alındı.

İdrar kaçırması olan olguların, Uluslararası İnkontinans Derneği’nin belirlemiş olduğu standardizasyon göz önüne alınarak, anket formları eşliğinde idrar kaçırma tipi belirlendi ve ne zamandır idrar kaçırdığı sorulup kayıt altına alındı. İdrar kaçıran olgulara kaçırmanın hayat kalitesine olan etkilerini belirlemek için Uluslararası İnkontinans Konsültasyon Anketi-Kısa Formu (ICIQ-SF) doldurtuldu.

Tüm olgulara kadın cinsel fonksiyon durumunu belirlemek için, Rosen ve ark tarafından 2000 yılında çok boyutlu bir ölçek olarak geliştirilen “Female Sexual Function Index (FSFI)” testi kullanıldı. FSFI son 4 haftadaki cinsel işlev ve sorunları değerlendiren, 6 bölüm (cinsel istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, doyum, ağrı) ve 19 sorudan oluşan, Türkçe için geçerlilik-güvenilirlik çalışması yapılmış sıklıkla kullandığımız bir testtir. Alt başlıklarda elde edilen puanlar kendi katsayısı ile çarpılarak alt başlık ve toplam puan elde edildi, toplamda 2 ile 36 arasında puanlandı. Çalışmamızda FSFI için eşik değer 23 olarak kabul edildi.

Çalışma, Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.

Statistical Analysis

Mean, standard deviation, median lowest, highest, frequency and ratio values were used in the descriptive statistics of the data. The distribution of variables was measured by Kolmogorov- Simirnov test. Kruskal-Wallis, Mann-Whitney U test were used in the analysis of quantitative independent data. Chi-square test was used in the analysis of qualitative independent data. SPSS program was used for analysis. The reference p value was <0.05.

İstatistiksel Analiz

Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Simirnov test ile ölçüldü. Nicel bağımsız verilerin analizinde Kruskal-Wallis, Mann-Whitney U test kullanıldı. Nitel bağımsız verilerin analizinde ki-kare test kullanıldı. Analizlerde SPSS programı kullanılmıştır. Referans p değeri <0,05 olarak kabul edildi.

RESULTS

The patients were randomized into two groups: group 1 (case group-UI), group 2 (control group). There were no statistically significant differences between these two groups in terms of socio-demographic data, presence of chronic disease, drug use, history of previous surgery (p>0.05) (Table 1).

In group 1 (n=110), urgency was present in 28 (25.5%) of cases, stress in 24 (21.8%) and mixt UI in 58 (52.7%). Of these patients, 56 (50.9%) did not receive any treatment, while 54 (49.1%) had a history of treatment.

When we evaluated all the FSFI scores, all scores in group 1 except pain score were significantly lower than those in group 2 (p=0.05). When FSFI total scores were evaluated, the rate of sexual dysfunction in group 1 was significantly higher than in group 2 (60%-36.4%) (p=0.05) (Table 2).

In group 1, there was no statistically significant difference between the two groups in comparison to the individual socio-demographic data of the patients with UI types (urge-stress-mixt incontinence). The mean age of the cases was 36, 41.3 and 40.1 years, respectively.

In this study, ICIQ-SF questionnaire was completed to determine the effects of UI on quality of life in patients with incontinence. Accordingly, the ICIQ-SF score did not differ significantly in urge, stress, mixt incontinence groups.

FSFI scores and sexual dysfunction rates in urge, stress, mixt incontinence groups were not significantly different (p>0.05). There were 66 cases of sexual dysfunction and UI, 16 cases of urgency, 14 cases of stress and 36 cases of mixt type incontinence. There was no significant difference in the incidence of sexual dysfunction among all three groups (p>0.05) (Table 3).

DISCUSSION

Sexual function in humans consists of a series of reactions involving complex interactions of psychological, physiological and behavioral components (8). FSD is a common disease and its incidence in the literature varies between 19-50% (2). A national study conducted in Canada found sexual dysfunction in 39% of the 18-44 age group (9). Age is an important factor in some of the factors that affect women’s sexual health. In our study, the rate of sexual dysfunction was significantly increased with older age. Similarly, Cayan et al. (10) and Lukacz et al. (11) also determined that female sexuality is negatively affected with increasing age. However, Lauman et al. (12) stated that the rate of FSD was higher in young women.

In our study, we found that the rate of FSD decreases as the level of education increases. In line with our findings, there are studies that have found that low education level increases the risk of sexual dysfunction (13,14). Some studies in the literature also questioned the educational status of the woman’s partner (15). In our study, it is a handicap to not know the educational status of the woman’s partner. It may be thought that the high level of education of the woman or her partner may be a helpful factor in the issues such as sharing the current problem between couples and applying for the necessary professional help.

In our study, we found that the increase in duration of marriage and the low age of first marriage increased the likelihood of sexual dysfunction. Singh et al. (16) similarly found that the longer the duration of marriage, the greater the frequency of FSD. These findings can be explained by the increase of factors that lead to the risk of developing FSD, such as the progression of age and the presence of chronic disease as the duration of marriage increases.

Although the pathophysiology of UI has not been fully clarified, its negative effect on sexual function is known. Psychological pressure, fear of UI during sexual intercourse and anxiety of bad smell play a role in the etiology (3). The first study on the relationship between UI and FSD was conducted by Scott and Hsueh (17) and published in 1979. There are studies (4) reporting that the frequency of FSD varies between 26% and 43% in patients with UI. Shaw (18) also reported that 46% of patients with UI and lower urinary system complaints were found to have sexual dysfunction. In a study conducted by Turhan (13) in Turkey, FSFI threshold value was taken as 22.7 and sexual dysfunction was detected in 48.3% of all cases, 34% of cases in the reproductive period and 54% of cases with UI in the reproductive period. In our study, we considered FSFI threshold as 23 and found the rate of sexual dysfunction as 48.18% in all cases (n=220). This ratio was found to be 60% in the patients with UI (group 1) and 36.4% in the control group (group 2). When we looked at FSFI total scores, the rate of sexual dysfunction in the UI group was significantly higher than in the control group (60%-36.4%). The results we found were parallel to those in similar studies (6-8).

In our study, when we evaluated FSFI scores according to UI types, we could not find a significant difference in terms of FSFI scores. Similarly, Turhan (13) and Urwitz-Lane and Özel (5) also found that there was no statistically significant difference between the UI types in terms of FSFI scores in reproductive incontinence cases. When we look at the literature, we see different results. Güdücü and Keser Özcan (19) states that the sexual function of women with mixt incontinence is worse than that of women with stress and urge type incontinence. In another study conducted in Iran, mixt UI was found to affect sexual function more than stress and urge type incontinence (20). Gordon et al. (21) stated that the sexual function scores of mixt incontinence patients were higher than those of stress incontinence patients.

Sexual functions are an important part of quality of life. The self-esteem of women who miss urine decreases are embarrassed and they escape from the relationship. As a result, this situation prevents them from enjoying sexuality. In addition, the relationship of the couple and the marriage institution can be negatively affected. Yip et al. (22) found that emotional problems related to sexual satisfaction and UI in patients with stress incontinence, and decreased sexual satisfaction in patients with overactive bladder negatively affect the marriage.

It should be kept in mind that incontinence treatment can have a positive effect on sexual function and overall quality of life. Arslan et al. (23) found significant increase in FSFI scores in follow-up after transobturator tape (TOT) operation due to stress UI (SUI). In a recent metaanalysis evaluating sexual function after SUI surgery, 55.5% of all SUI surgeries [TOT, transvaginal tape (TVT)], Burch colposusception, autologous facial sling) reported no changes in sexual symptoms, 31.9% improvement and 13.1% worsening. Sexual symptoms for miduretral sling operations were reported to be 56.7% unchanged, 33.9% improved, and 9.4% worsened. When the improvement rates in symptoms were compared, no significant difference was found between both midurethral sling operations (TOT and TVT) (24). As stated by Ayyıldız et al. (25), information should be given that patients who are planning to have a vaginal intervention due to UI may experience some sexual function parameters such as dyspareunia, even if a general sexual dysfunction does not develop. This information also shows that the treatment that will be performed will provide significant improvement in sexual function and therefore in the quality of life of the partners.

TARTIŞMA

İnsanda cinsel fonksiyon, bir bireyde psikolojik, fizyolojik ve davranışsal bileşenlerin karmaşık etkileşimlerini içeren bir dizi reaksiyondan oluşur (8). KCD yaygın bir hastalık olup literatürde insidansı %19-50 arasında değişmektedir (2). Kanada’da ulusal düzeyde 18-44 yaş grubunda yapılmış bir çalışmada %39 oranında cinsel fonksiyon bozukluğu saptanmıştır (9). Kadın cinsel sağlığını etkileyen bazı faktörlere bakıldığında yaşın önemli bir faktör olduğu görülür. Çalışmamızda ileri yaş ile beraber cinsel disfonksiyon oranının belirgin şekilde arttığı tespit edildi. Benzer şekilde Cayan ve ark. (10), Lukacz ve ark. (11) da yaş artışıyla beraber kadın cinselliğinin olumsuz etkilendiğini belirlemişlerdir. Bununla birlikte, Lauman ve ark. (12) ise yaptıkları çalışmada KCD oranının genç kadınlarda daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir.

Çalışmamızda eğitim düzeyi arttıkça KCD oranının azaldığını saptadık. Bulgularımıza paralel şekilde, düşük eğitim seviyesinde olmanın cinsel fonksiyon bozukluğu yaşama riskini arttırdığını saptayan çalışmalar vardır (13,14). Literatürde bazı çalışmalarda kadının eşinde de eğitim durumu sorgulanmıştır (15). Bizim çalışmamızda ise eşin eğitim durumunun bilinmemesi bir handikaptır. Kadının ya da eşinin eğitim seviyesinin yüksek olmasının mevcut sorunun eşler arasında paylaşımı, gerekli profesyonel yardıma başvurma gibi konularda yardımcı bir faktör olabileceği düşünülebilir.

Çalışmamızda evlilik süresi artışının ve ilk evlenme yaşının düşük olmasının cinsel disfonksiyon görülme ihtimalini arttırdığını tespit ettik. Singh ve ark. (16) da benzer bir şekilde evlilik süresi uzadıkça KCD sıklığının arttığını saptamıştır. Evlilik süresi uzadıkça yaşın ilerlemesi ve beraberinde kronik hastalık varlığı gibi KCD gelişim riski doğuran faktörlerin artışı ile bu bulgular açıklanabilir.

Üİ’nin patofizyolojisi tam olarak açıklığa kavuşturulamamasına rağmen, cinsel fonksiyona olumsuz etkisi bilinmektedir. Psikolojik baskı, ilişki sırasında idrar kaçırma korkusu, kötü koku endişesi etiyolojide rol oynamaktadır (3). Üİ ve KCD arasındaki ilişkiye dair ilk çalışma Scott ve Hsueh (17) tarafından 1979 yılında yayınlanmıştır. Daha sonrasında Üİ’si olan ve beraberinde KCD sıklığının %26 ile %43 arasında değiştiğini bildiren (4) ve Shaw’ın (18) yaptığı, idrar kaçırma ve alt üriner sistem şikayetleri olan hastaların %46’sında cinsel disfonksiyon tespit edilen çalışmalar vardır. Türkiye’de Turhan (13) tarafından yapılan bir çalışmada FSFI eşik değeri 22,7 olarak alınmış ve tüm olguların %48,3’ünde, reproduktif dönemdeki olguların %34’ünde, reproduktif dönemde Üİ’si olan olguların da %54’ünde cinsel fonksiyon bozukluğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda FSFI eşik değerini 23 olarak kabul ettik ve tüm olgularda (n=220) cinsel işlev bozukluğu oranını %48,18 olarak bulduk. Bu oran Üİ’si olan olgularda (grup 1) %60; kontrol grubundaki olgularda (Grup 2) ise 36,4% olarak tespit edildi. FSFI toplam skorlarına bakıldığında Üİ grubunda cinsel disfonksiyon oranı kontrol grubundan (%60-%36,4) anlamlı olarak daha yüksekti. Bulduğumuz sonuçlar benzer çalışmalardaki sonuçlar ile paraleldi (6-8).

Çalışmamızda Üİ tiplerine göre FSFI skorlarını değerlendirdiğimizde FSFI skorları açısından anlamlı farklılık saptamadık. Benzer şekilde Turhan (13), reproduktif dönemdeki inkontinans olgularında ve Urwitz-Lane and Özel (5) çalışmalarında Üİ tipleri arasında FSFI skorları açısından anlamlı istatistiksel farklılık olmadığını tespit etmişlerdir. Literatüre baktığımızda farklı sonuçlar da görmekteyiz. Güdücü ve Keser Özcan (19) mikst inkontinansı bulunan kadınların cinsel fonksiyonlarının, stres ve sıkışma tip inkontinansı bulunan kadınlara göre daha kötü olduğunu belirtmektedir. Yine İran’da yapılan başka bir çalışmada da mikst Üİ’nin, stres ve sıkışma tip inkontinansa göre cinsel fonksiyonları daha fazla etkilediği saptanmıştır (20). Gordon ve ark. (21) ise yaptıkları çalışmada, mikst inkontinanslı hastaların cinsel fonksiyon puanlarının stres inkontinanslı hastalara göre daha yüksek olduğunu belirtmiştir.

Cinsel fonksiyonlar yaşam kalitesinin önemli bir parçasıdır. İdrar kaçıran kadınların özgüveni kaybolmakta, utanmakta, ilişkiden kaçmakta ve sonuçta cinsellikten haz alması da engellenmektedir. Bunun sonucunda çiftin ilişkisi, evlilik kurumu olumsuz etkilenebilmektedir. Yip ve ark. (22) bir çalışmalarında, stres inkontinansı olan hastalarda cinsel tatmin ve idrar kaçırmaya bağlı duygusal problemlerin, aşırı aktif mesanesi olan hastalarda ise cinsel tatmindeki azalmanın çiftin evliliğini olumsuz etkilediğini tespit etmişlerdir.

Yapılabilecek inkontinans tedavisinin cinsel fonksiyonlarda ve genel hayat kalitesinde olumlu katkısının olabileceği akılda tutulmalıdır. Arslan ve ark. (23) stres Üİ (SÜİ) nedenli yaptıkları transobturator bant (TOT) operasyonu sonrası takiplerinde, FSFI skorlarında anlamlı yükselme saptamışlardır. SÜİ cerrahisi sonrası cinsel fonksiyonu değerlendiren güncel bir metaanalizde, bütün SÜİ cerrahileri [TOT, transvajinal bant (TVT), Burch kolposüspansiyon, otolog fasiyal sling] için %55,5 oranında cinsel semptomlarda değişiklik olmadığı, %31,9 iyileştiği ve %13,1 kötüleştiği rapor edilmiş. Miduretral sling operasyonları için cinsel semptomların %56,7 değişmediği, %33,9 düzeldiği ve %9,4 kötüleştiği bildirilmiş. Semptomlarda iyileşme oranları karşılaştırıldığında her iki miduretral sling operasyonu (TOT ve TVT) arasında anlamlı fark olmadığı bulunmuş (24). Üİ nedenli vajinal girişim planlanan hastalara Ayyıldız ve ark.’nın (25) belirttiği gibi, operasyon sonrası genel bir cinsel işlev bozukluğu gelişmese de, özellikle disparoni gibi bazı cinsel işlev parametrelerinde kötüleşmeler olabileceği konusunda bilgi verilmelidir. Bu bilgiler de göstermektedir ki yapılacak tedavi cinsel fonksiyonlarda ve dolayısıyla eşlerin hayat kalitesinde de anlamlı iyileşme sağlayabilecektir.

Study Limitations

The fact that our study was single-centered and that couples were not evaluated in terms of sexual function can be seen as a limitation. In addition, UI cases could be treated and re-evaluated in terms of sexual function, and may provide additional contribution to the study.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın tek merkezli olması, eşlerin cinsel fonksiyon yönünden değerlendirilmemiş olması birer kısıtlılık olarak görülebilir. Ayrıca Üİ olgularının tedavi edilip, sonrasında cinsel fonksiyon yönünden tekrar değerlendirilmesi, çalışmaya ek katkı sunabilirdi.

CONCLUSION

Considering the incidence of continent cutaneous diversion and UI together, sexual function must be questioned in patients with UI. In addition to similar studies in the literature, we would like to identify this situation and emphasize that the treatment should be planned. It should be kept in mind that incontinence can negatively affect sexual functions when patients are left without treatment, and this can decrease quality of life and get a vicious circle.