Öz
Amaç:
Çalışmamızda safra kesesi hastalıklarında standart cerrahi tedavi yöntemi olarak bilinen, laparoskopik kolesistektomi ameliyatının zor geçip geçmeyeceği ve açığa geçiş riskini tahmin edip olası komplikasyonları önlemek veya azaltmak amaçlanmıştır.
Yöntemler:
Retrospektif olarak yaptığımız 811 kolesistektomi ameliyatları incelenmiştir. Olgu ve kontrol şeklinde iki grup oluşturulmuştur; laparoskopik başlanan ve açığa geçilen 24 hasta grubu; yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi gibi kriterler göz önünde bulundurularak 276 hasta seçilip kontrol grubu oluşturuldu. Belirlenmiş faktörlerin açığa geçmede etkili olup olmadığına bakılmıştır.
Bulgular:
Çalışmamızda açığa geçiş oranı %3,09 olarak bulunmuştur; açık ameliyata geçişi etkileyen en önemli faktör safra kesesi duvar kalınlığının artışıdır. Yaptığımız çalışmada açığa geçişi etkileyen diğer faktörler; endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi öyküsü bulunması, geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü bulunması, serum C-reaktif protein seviyesi, laktat dehidrogenaz ve direkt bilirubin seviyelerinin yüksekliği, kolesistit veya kolanjit atağı geçirme öyküsü, safra kesesi ile komşu organlar arasındaki ciddi adezyonların varlığı, safra kesesi hidropsu, Hartman bölgesine impakte taş olması, Callot diseksiyon süresinin 90 dakikadan fazla sürmesi olarak bulundu. Çalışmamızda ayrıca Sugrue skorlama sisteminin açığa konversiyon tahmini için kullanılabilecek bir yöntem olduğu gözlendi.
Sonuç:
Operasyon öncesi komplikasyonları öngörebilmek, operasyona hazırlık imkanı ve hastaya operasyon hakkında, doğabilecek komplikasyonlar hakkında, açığa geçilebilme ile ilgili bilgiler iletilmiş olmaktadır. Ayrıca ameliyat ekibinin tecrübesine göre operasyonun daha tecrübeli bir merkezde gerçekleşmesi sağlanabilir.
Anahtar Kelimeler: Laparoskopik kolesistektomi, açık kolesistektomi, kolesistektomi komplikasyonları
BULGULAR
Kliniğimizde Ocak 2015-Aralık 2018 tarihleri arasında 811 kolesistektomi operasyonu gerçekleştirilmiştir. Bu operasyonların 752’si laparoskopik olarak tamamlanmıştır. Diğer 59 olgudan 24’ü laparoskopik başlanıp açığa dönülmüş, diğer 35 olguya çeşitli sebeplerden dolayı doğrudan açık olarak başlanmıştır.
Tip 2 hata oranımızı düşürmek için yüksek sayıda kontrol alınmaya çalışıldı. Ocak 2015 ile Aralık 2018 tarihleri arasındaki dahil edilme ve dışlama kriterleri göz önüne alınarak uygun olan tüm olgular çalışmaya dahil edilmiştir. Olguların tamamı çalışmaya dahil edildiği için güç analizi yapılmamıştır.
Açığa geçilen olguların yaş grupları arasında (60 yaş üstü ve 60 yaş altı), cinsiyet, VKİ (VKİ<30 ile VKİ>30) ve ek hastalığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır ().
Ameliyat öncesi ERCP öyküsü olanlarda (p=0,001), geçirilmiş abdominal operasyonu bulunanlarda (p=0,001), kolesistit atağı anamnezi olanlarda (p=0,002) ve kolanjit atağı geçirmiş olanlarda (p=0,003) ERCP, abdominal operasyon, kolesistit ve kolanjit atağı anamnezi olmayan gruplara göre açığa geçme riski istatistiksel olarak artmıştır ().
Çalışma kapsamında incelenen karaciğer enzimleri [aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), gama glutamil transferaz (GGT), alkalen fosfataz (ALP)] açısından; açığa geçilenler ile geçilmeyenler arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır ().
Ayrıca, lökosit değerleri açısından da açığa geçilenler ile geçilmeyenler arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,449), ancak CRP değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmiştir (p=0,024) ().
DB seviyesi yüksek olanlarda açığa geçme oranı daha yüksek bulunmuş ve istatistiksel olarak da anlamlı bir fark tespit edilmiştir (p=0,001). Olguların daha sonra açığa geçmesi ile serum laktat dehidrogenaz (LDH) seviyeleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p=0,001) (). Ultrasonografik parametreler karşılaştırıldığında, açığa geçenler ile laparoskopik olarak sonuçlananlar arasında perikolesistik mayi varlığı ile ilişkili olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p=0,401); safra kesesi duvar kalınlığı (p=0,001) ve hidrops varlığı (p=0,001) açısından bu iki grup arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (). Ameliyat bulguları açısından, safra kesesinin skleroatrofik olup olmaması bakımından iki grup arasında bir fark tespit edilmemiştir (p=0,053). Ancak, safra kesesinin etrafındaki organlara yapışıklığı açığa geçme riski oluşturduğu belirlenmiştir (p=0,001). Hartman poşunda impakte bir taşın varlığı da açığa geçme riski oluşturduğu belirlenmiştir (p=0,001). Calot üçgeninin diseksiyon süresi, açığa geçilenlerde, laparoskopik bitenlere göre daha uzun olduğu tespit edilmiştir (p=0,001) (). Ayrıca, hesaplanan Sugrue skoru açığa geçenlerde anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,001) ().
Backward regresyon analizi (geriye doğru çıkarma yöntemi) operasyonun kapalı başlanıp açığa geçmesini anlamlı olarak etkileyen 13 değişken modele dahil edildi. Bu değişkenler ve ’te p<0,05 olarak görülmektedir. Analiz önemsiz bulunan değişkenler eklenerek 9. basamağa kadar devam edildi ve son olarak, analize dahil edilmiş 13 etkenin (ERCP öyküsü, geçirilmiş operasyon öyküsü, CRP, DB, LDH, kolesistit atağı geçirmiş olması, kolanjit atağı geçirmiş olması, safra kesesi duvar kalınlığı, safra kesesi adeziyonu, hidrops, Hartman’da taş, Sugrue skoru, Calot diseksyonu): geçirilmiş batın operasyonu olmayanlar referans alındığında daha önce operasyon geçirenlerde 10.663 kat daha fazla sonradan açık operasyona geçilmiştir. DB’si düşük olanlar referans alındığında DB’si yüksek olanlarda 9.402 kat daha fazla sonradan açık operasyona geçilmiştir. Safra kesesi duvar kalınlığı normal olanlar referans alındığında safra kesesinin duvar kalınlığı artmış olanlarda 7.323 kat daha fazla sonradan açık operasyona geçilmiştir (). ERCP işlemi yapılmış olanlarda, yapılmamış olanlara göre 12.083 kat daha fazla açığa geçilmiştir.
Sugrue skoru ılımlı/hafif olanlar ile ciddi olanları karşılaştırdığımızda ciddi olanların sonradan açığa geçme oranı ılımlı olanlara göre 379.219 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir (). Model açıklayıcılığı Nagelkerke R2 değerine göre adım 9’da %71’dir.
SONUÇ
Hastalarımızda; ERCP öyküsü, geçirilmiş abdominal cerrahi, CRP, LDH ve DB yüksekliği, geçirilmiş kolanjit veya kolesistit atağı öyküsü, artmış safra kesesi duvar kalınlığı, safra kesesinin komşu organlara yapışıklığı, hidropik safra kese varlığı ve taşın Hartman poşuna impakte olması operasyonun zor geçmesine ve açığa geçilme riskinin artmasına neden olduğu görülmüştür. ERCP ve geçirilmiş batın operasyon öyküsü, DB’nin yüksek olması ve safra kesesi duvarının kalın olması birer bağımsız değişken olarak değerlendirilmiştir.
Sugrue tarafından geliştirilen skorlama sisteminin hastalarımız üzerinde güvenirliliği kanıtlanmıştır. Bu skorlama sistemi, yeni çalışmalarla daha da geliştirilerek tüm kliniklerde kullanılabilir, bir konsensus sağlanabilir.
Etik Komite Onayı: Çalışmamız, Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun 30.10.2019 tarihli 80576354-050-99/239 sayılı karar ile etik onay alınarak uygulanmıştır.
Hasta Onamı: Retrospektif çalışma.
Dipnotlar
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazar Katkıları: Cerrahi ve Medikal Uygulama - H.B., B.S., T.D.A., K.B., D.G.; Konsept - D.G.; Dizayn - H.B., D.G., B.S.; Veri Toplama veya İşleme - H.B., B.S., T.D.A., K.B., D.G.; Analiz veya Yorumlama - H.B., D.G.; Literatür Arama - H.B., D.G.; Yazan - H.B., D.G.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
Kaynakça
Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO, Pointner R, Granderath FA. Meta-analysis of laparoscopic vs open cholecystectomy in elderly patients. World J Gastroenterol 2014; 20: 17626-34.
Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD006231.
Karim T, Kadyal A. A Comparative Study of Laparoscopic vs. Open Cholecystectomy in a Suburban Teaching Hospital. J Gastrointest Dig Syst 2015; 5: 6.
Veerank N, Togale MD. Validation Of A Scoring System To Predict Diffıcult Laparoscopic Cholecystectomy: A One-Year Cross-Sectional Study. J West Afr Coll Surg 2018; 8: 23-39.
Gabriel R, Kumar S, Shrestha A. Evaluation of predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2009; 7: 26-30.
Kama NA, Kologlu M, Doganay M, Reis E, Atli M, Dolapci M. A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 2001; 181: 520-5.
Randhawa JS, Pujahari AK. Preoperative prediction of difficult lap chole: a scoring method. Indian J Surg 2009; 71: 198-201.
Halpert B. Fiftieth anniversary of the removal of the gallbladder. Carl Langenbuch--”Master surgeon of the biliary system”, 1846-1901 by Béla Halpert. Archives of Surgery 1982. Arch Surg 1982; 117: 1526-30.
Sparkman RS. 100th anniversary of the first cholecystectomy. Arch Surg. 1982; 117: 1525.
Sikora SS, Kumar A, Saxena R, Kapoor VK, Kaushik SP. Laparoscopic cholecystectomy: Am J Coll Surg 1994; 179: 696-704.
Anuk T, Kahramanca Ş. Factors Affecting conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. GÜSBD 2017; 6: 50-5.
Ammori BJ, Vezakis A, Davides D, Martin IG, Larvin M, McMahon MJ. Laparoscopic cholecystectomy in morbidly obese patients. Surg Endosc 2001; 15: 1336-9.
Angrisani L, Lorenzo M, De Palma G, Sivero L, Catanzano C, Tesauro B, et al. Laparoscopic cholecystectomy in obese patients compared with nonobese patients. Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 197-201.
Husain A, Pathak S, Firdaus H. Assessment of operative predictors for difficulty in laparoscopic cholecystectomy. International Journal of Contemporary Medical Research 2016; 1232-4.
Lipman JM, Claridge JA, Haridas M, Martin MD, Yao DC, Grimes KL, et al. Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Surgery 2007; 142: 556-63.
Çakır M, Küçükkartallar T, Tekin A, Yıldırım MA, Kartal A. Does endoscopic retrograde cholangiopancreatography have a negative effect on laparoscopic cholecystectomy? Ulus Cerrahi Derg 2015; 31: 128-31.
Cinar H, Ozbalci GS, Tarim IA, Karabulut K, Kesicioglu T, Polat AK, et al. Factors affecting the conversion to open surgery during laparoscopic cholecystectomy in patients with cholelithiasis undergoing ERCP due to choledocholithiasis. Ann Ital Chir 2017; 88: 229-36.
de Vries A, Donkervoort SC, van Geloven AA, Pierik EG. Conversion rate of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiography in the treatment of choledocholithiasis: does the time interval matter? Surg Endosc 2005; 19: 996-1001.
Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, Janssen IM, Bolwerk CJ, Timmer R, et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 761-5.
Hamza HM, Radwan ME, Daqqaq TS. Predictive indicators of technically difficult laparoscopic cholecystectomy using clinical and ultrasonographic parameters. Egyptian Journal of Surgery 2019; 38: 542-7.
Philip Rothman J, Burcharth J, Pommergaard HC, Viereck S, Rosenberg J. Preoperative Risk Factors for Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy to Open Surgery - A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Dig Surg 2016; 33: 414-23.
Lee NW, Collins J, Britt R, Britt LD. Evaluation of preoperative risk factors for converting laparoscopic to open cholecystectomy. Am Surg 2012; 78: 831-3.
Hu ASY, Menon R, Gunnarsson R, de Costa A. Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery - A systematic literature review of 30 studies. Am J Surg 2017; 214: 920-30.
Philip Rothman J, Burcharth J, Pommergaard HC, Viereck S, Rosenberg J. Preoperative Risk Factors for Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy to Open Surgery - A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Dig Surg 2016; 33: 414-23.
Beksac K, Turhan N, Karaagaoglu E, Abbasoglu O. Risk Factors for Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy to Open Surgery: A New Predictive Statistical Model. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2016; 26: 693-6.
Raman SR, Moradi D, Samaan BM, Chaudhry US, Nagpal K, Cosgrove JM, et al. The degree of gallbladder wall thickness and its impact on outcomes after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2012; 26: 3174-9.
Bourgouin S, Mancini J, Monchal T, Calvary R, Bordes J, Balandraud P. How to predict difficult laparoscopic cholecystectomy? Proposal for a simple preoperative scoring system. Am J Surg 2016; 212: 873-81.
Shapiro AJ, Costello C, Harkabus M, North JH Jr. Predicting conversion of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. JSLS 1999; 3: 127-30.
Wevers KP, van Westreenen HL, Patijn GA. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: C-reactive protein level combined with age predicts conversion. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013; 23: 163-6.
Jessica Mok KW, Goh YL, Howell LE, Date RS. Is C-reactive protein the single most useful predictor of difficult laparoscopic cholecystectomy or its conversion? A pilot study. J Minim Access Surg 2016; 12: 26-32.
Gupta S, Bansal S, Lal Yadav B, Bharti D, Kalra D, Sodha VS, et al. The role of C- reactive protein as a predictor of difficult laparoscopic cholecystectomy or its conversion. Int Surg J 2021: 5: 2287.
Beliaev AM, Booth M. Risk factors and predictive models for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery, and surgical quality outcome measures. In: Garbuzenko DV, editor. Actual Problems of Emergency Abdominal Surgery. 2016. p. 41-61.
Sudhir M, Pruthvi R. Preoperative grading system versus intraoperative grading system as predictors for difficult laparoscopic cholecystectomy: a comparative validation study. JCBR 2018; 2: 39-47.
Nidoni R, Udachan TV, Sasnur P, Baloorkar R, Sindgikar V, Narasangi B. Predicting Difficult Laparoscopic Cholecystectomy Based on Clinicoradiological Assessment. J Clin Diagn Res 2015; 9: PC09-12.
Bunkar SK, Yadav S, Singh A, Agarwal K, Sharma P, Sharma AC. Factors predicting difficult laparoscopic cholecystectomy:a single institution experience. International Surgery Journal 2017; 4: 1743-7.
Awan NA, Hamid F, Mir IF, Ahmad MM, Shah AA, Asimi A, et al. Factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy-institution based study. Int Surg J 2018; 5: 132-7.
Singh K, Ohri A. Difficult laparoscopic cholecystectomy:A large series from North India. Indian J Surg 2006; 68: 205-8.
Chand P, Kaur M, Bhandari S. Preoperative Predictors of Level of Difficulty of Laparoscopic Cholecystectomy. Niger J Surg 2019; 25: 153-7.
Cho KS, Baek SY, Kang BC, Choi HY, Han HS. Evaluation of preoperative sonography in acute cholecystitis to predict technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy. J Clin Ultrasound 2004; 32: 115-22.
Z’graggen K, Wehrli H, Metzger A, Buehler M, Frei E, Klaiber C. Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. A prospective 3-year study of 10,174 patients. Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery. Surg Endosc 1998; 12: 1303-10.
Lal P, Agarwal PN, Malik VK, Chakravarti AL. A difficult laparoscopic cholecystectomy that requires conversion to open procedure can be predicted by preoperative ultrasonography. JSLS 2002; 6: 59-63.
Gupta N, Ranjan G, Arora MP, Goswami B, Chaudhary P, Kapur A, et al. Validation of a scoring system to predict difficult laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg 2013; 11: 1002-6.
Chowbey PK, Sharma A, Mann V, Khullar R, Baijal M, Vashistha A. The management of Mirizzi syndrome in the laparoscopic era. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10: 11-4.
Sugrue M, Sahebally SM, Ansaloni L, Zielinski MD. Grading operative findings at laparoscopic cholecystectomy- a new scoring system. World J Emerg Surg 2015; 10: 14.
